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Comité d’éthique du Collège des médecins de famille du Canada
Mise à jour d’une déclaration faite
antérieurement1
Le Comité d'éthique du Collège
des médecins de famille du Canada (CMFC) a présenté une déclaration, endossée
par le Conseil d’administration national du CMFC le 8 décembre 1999, sur l'aide
au suicide et l'euthanasie active (voir texte encadré2-6
). Il s'agissait d'une refonte complète de la déclaration
publiée en 1990 et intitulée « Le patient mourant : considérations
éthiques pour les médecins de famille canadiens ». Cette déclaration a fait
l’objet de nombreuses révisions suite aux commentaires de plusieurs comités et
individus, tant de l'intérieur que de l'extérieur du Collège. À notre avis, la
version 2004 reflète fidèlement le consensus éthique actuel sur l'aide au
suicide et l'euthanasie active. Puisque ces sujets continuent d’alimenter les
débats et qu’on observe une évolution des pratiques, d’autres mises à jour sont
à prévoir. Le CMFC publie cette déclaration à la fois pour guider les
médecins canadiens et pour stimuler le dialogue et le débat sur des aspects
éthiques très sensibles.
La présente déclaration précise simplement
que, à ce stade-ci, certaines pratiques médicales appliquées aux patients
mourants sont relativement peu controversées du point de vue éthique, alors que
d'autres sont davantage contestées moralement. Les soins palliatifs et les
décisions de renoncer à certaines interventions de réanimation pour le maintien
de la vie sont acceptables des points de vue éthique et juridique lorsqu'elles
s'accompagnent de mesures et de précautions appropriées. Par contre, pour le
moment, les médecins canadiens doivent éviter l'aide au suicide et l'euthanasie
active, lesquelles sont des pratiques davantage contestées du point de vue
moral. Le Comité insiste sur l'importance de clarifier les distinctions entre
les diverses pratiques utilisées en fin de vie afin de guider et de soutenir les
médecins de première ligne impliqués dans les soins aux mourants et auprès des
malades en phase terminale. Il rappelle aux médecins de ne pas abandonner les
mourants mais plutôt de contribuer à leur confort, même si de telles mesures
peuvent accélérer la mort. Les médecins impliqués dans les soins palliatifs
savent très bien que le prétendu danger d'administrer des doses excessives de
médicaments comme la morphine à un patient mourant est exagéré au point de
pousser certains médecins à administrer des doses palliatives sous-optimales.
Dans ce domaine, les médecins de famille sont exposés à très peu de risques
professionnels, à la condition que le traitement palliatif demeure proportionné
au degré de souffrance du patient, qu'il ne vise pas à causer directement la
mort et qu'il fasse appel à des doses appropriées, progressives et suffisantes
pour soulager les symptômes.
On encourage les médecins, lorsque confrontés à des demandes implicites ou
explicites d'aide au suicide et d'euthanasie active, à explorer de telles
demandes avec les patients, leurs familles et les autres soignants. Souvent, les
demandes pour accélérer la mort — ceci peut également s'appliquer aux demandes
de ne pas intervenir ou de cesser le soutien artificiel de la vie — sont le
résultat des souffrances, de la solitude et du désespoir du patient. Ces
patients ne sont pas tous faciles à traiter, mais il arrive parfois que les
patients tolèrent ce qui semble intolérable lorsqu'ils savent que quelqu'un
prend soin d'eux. Il faut donc prendre le temps de clarifier avec les patients
le sens des demandes d'abréger la vie et ce qu'on peut faire pour contribuer à
soulager l'ensemble des souffrances vécues par les patients.
Consentir trop facilement aux demandes d'aide à mourir
(de telles demandes peuvent surgir à cause d'un désespoir temporaire et d'une
dépression réversible) risque d'envoyer un message subtil aux patients : « On
est dans l'impossibilité de vous aider parce que je suis incapable de vous
aider. Malheureusement, votre heure de mourir est arrivée ». Il faut résister
énergiquement au nihilisme thérapeutique entourant les soins de fin de vie
puisqu'il existe de nombreux moyens d'améliorer la qualité des soins en phase
terminale.7,8
Les cliniciens
doivent reconnaître que les demandes pour accélérer la mort sont souvent des
appels à l'aide et non des demandes véritables pour mettre un terme à la
vie.
Le Comité reconnaît que la mort n'est pas le pire sort
pour certains patients; certaines situations de souffrances non soulagées et de
mort imminente demandent une réduction des traitements. Hippocrate recommandait
aux médecins de cesser de traiter les patients « complètement dominés par leur
maladie ». La détermination de ce point critique relève du jugement clinique qui
devient de plus en plus difficile à cause, entre autres, de la nouvelle
technologie médicale. Les résultats de l'étude SUPPORT confirment à quel point
il est difficile de changer les soins de fin de vie.9-11
La médecine offre tellement
plus aujourd'hui qu'il est difficile de préciser le moment de dire « assez c'est
assez ». Les cliniciens, les patients et les familles peuvent, malheureusement,
former une collusion qui entraîne une exagération thérapeutique.
Au terme de la vie, la prise de décision est difficile et
peu susceptible de devenir plus facile.12 Il est peut-être nécessaire
qu'il en soit ainsi. Si les décisions de limiter les soins ou de permettre aux
patients de mourir devenaient faciles ou routinières, nous devrions alors tous
nous inquiéter de l'avenir de la médecine. Cette déclaration ne résout pas et ne
peut offrir toutes les solutions au débat éthique visant à déterminer dans
quelle mesure l'aide au suicide et l'euthanasie active ne pourraient-elles pas
devenir une réponse appropriée à la souffrance. L'Oregon a légalisé l'aide
médicale au suicide; certaines données empiriques sont disponibles au sujet de
cette expérience.13-16 Cet article s'ajoute à une documentation déjà
riche sur les attitudes et les pratiques médicales dans différents pays
concernant l'aide médicale au suicide.17-19
On encourage les médecins à participer et à contribuer au débat
sur les meilleures façons de mieux prendre en charge les soins de fin de
vie.
Le Comité d'éthique et le CMFC osent espérer que cette
révision de la déclaration entourant l'aide au suicide et l'euthanasie active
sera utile. Nous attendons vos commentaires.
Déclaration sur l’euthanasie et l’aide médicale au suicide
Le Collège des médecins
de famille du Canada (CMFC) établit une distinction entre les soins
palliatifs et les décisions appropriées de ne pas intervenir par des
mesures de maintien de la vie, et les actes l'aide au suicide et
l'euthanasie active. Plus précisément,
• Le CMFC n'appuie pas
l'aide au suicide et l'euthanasie active.
• Le CMFC appuie et recommande que des lignes
directrices soient élaborées concernant les soins appropriés à prodiguer
aux mourants et que les membres du Collège, les médecins en général, les
autres professionnels de la santé, les patients, leurs familles et tous
les citoyens de notre société poursuivent la discussion sociétale
entourant ces sujets.2,3
1. La médecine a pour but non
seulement de guérir la maladie et de soulager la souffrance mais
également de procurer, au terme de la vie, les meilleurs soins possibles
lorsque la maladie devient terminale.
2. Il faut
distinguer les actes visant intentionnellement à causer la mort posés
soit par un médecin (« euthanasie active »), soit avec l'aide du médecin
(« aide au suicide ») de la pratique appropriée de ne pas intervenir ou
de cesser le soutien artificiel de la vie. Quels que soient les motifs
de compassion, l’euthanasie et l’aide au suicide sont controversées du
point de vue éthique et illégales selon les termes du Code criminel du
Canada.
3. Le médecin
ne devrait pas répondre positivement à la demande d’un patient de poser
délibérément un acte qui mettrait fin à sa vie. De telles demandes sont
souvent des requêtes pour attirer une attention une attention urgente de
la part du médecin et sont souvent le résultat d'une dépression, de
soins palliatifs inadéquats, d'isolement et de crainte d'abandon. Il
faudra peut-être avoir recours à un consultant ou à un autre
professionnel de la santé (p. ex. un spécialiste des soins palliatifs,
un travailleur social, un spécialiste de l'éthique, un psychiatre, un
intervenant dans le domaine de la spiritualité) pour aider à clarifier
davantage les besoins du patient et à explorer des solutions de rechange
pour venir en aide au patient.
4. Les patients et les familles ont
droit à des soins palliatifs compétents, globaux et efficaces. De tels
soins doivent répondre aux attentes et aux besoins physiques,
psychologiques, sociaux et spirituels des personnes aux prises avec la
maladie.4
5. Les patients ont le droit de
participer aux décisions concernant les soins qui leur sont prodigués.
Ceci comprend le droit à des soins médicaux appropriés†
ainsi que le
droit de refuser les mesures extraordinaires de maintien de la vie.
6. Une
décision de ne pas intervenir ou de refuser certains traitements peut
abréger la vie d'un patient; cette conséquence est toutefois acceptable
des points de vue éthique et juridique, à la condition que la décision
soit éclairée, réfléchie et faite en consultation avec le
patient.‡
7. Le patient
devrait recevoir tous les soins visant à soulager les symptômes dus à
une maladie avancée ou terminale. Même si les soins peuvent
involontairement accélérer la mort du patient, ils sont tout à fait
acceptables des points de vue éthique et permissibles du point de vue
juridique, à la condition que le fait d'infliger la mort ne soit pas
délibéré.
8. Lorsque
les désirs du patient concernant ses soins vont à l'encontre des valeurs
personnelles du médecin et créent une impasse, le médecin ne doit pas
abandonner son patient et doit plutôt tenter de le transférer à un autre
médecin.
9. En cas d'inaptitude§ , le mandataire doit
prendre les décisions en accord avec les désirs exprimés antérieurement
par le patient ou, lorsque ces désirs ne sont pas connus ou sont non
applicables, agir dans le meilleur intérêt de la personne inapte
(prendre en considération ses désirs, ses croyances et ses valeurs tel
qu'exprimés antérieurement, et tenir compte de l'impact du traitement
sur le bien-être du patient en soupesant les avantages et les
inconvénients).
10. Le médecin doit
clarifier les perceptions du patient quant aux soins à dispenser pendant
la phase terminale de la maladie en prodiguant ses conseils et son aide
dans le domaine de la planification des soins avancés (testament
biologique, mandat pour les soins de santé, procuration pour les soins
personnels, mandat pour les décisions). L'objectif de cette
planification préalable est d'encourager les médecins, les patients et
leurs proches à discuter des aspects entourant la mort et le mourir. De
telles discussions ne peuvent que mieux préparer les patients à
affronter une maladie grave et favoriser la prestation de soins
réalistes pendant la phase terminale.
————————————————————————————————
† « Soins appropriés » signifie sois
dispensés par un praticien raisonnable. Les patients ou les familles
peuvent parfois demander un traitement qui, aux yeux des dispensateurs
de soins, est futile ou inapproprié. Ce type de perspectives différentes
devrait faire l’objet de négociation et de discussion entre les
patients, les familles et les professionnels de la santé.
‡ Les décisions concernant la thérapie
doivent être faites par un patient apte et en accord avec les principes
du choix éclairé, c’est-à-dire que le consentement doit être en relation
avec le traitement refusé, être éclairé, volontaire et obtenu sans
fausse représentation.
§ « Incapacité » signifie que la
personne, concernant le traitement, est incapable de comprendre
l’information pertinente, d’apprécier les conséquences d’une décision ou
d’une absence de décision, ou d’exprimer ses désirs. Toutes les
personnes sont présumées compétentes à moins de preuves raisonnables du
contraire. Les décisions thérapeutiques concernant les patients
incapables doivent être prises à leur place par un mandataire
approprié.
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Références
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