Section des enseignants en médecine familiale

1. Du bureau de la rédactrice
2. Article spécial: Délégation aux résidents – Le dilemme du médecin enseignant
3. Formation professorale: L’enseignement de l’interaction éthique avec l’Industrie pharmaceutique
4. Innovation au sein d'un programme: Introduction aux soins de longue durée pour les résidents de médecine familiale
5. Soins à domicile : une composante intégrale de la formation en médecine familiale
6. Survol des activités de la Section des enseignants
7. La Section des enseignants au Forum
8. BOB WOOLLARD : Récipiendaire du prix Ian McWhinney 2002 - “Un citoyen du monde et un citoyen local”
9. Le Prix Ian McWhinney pour l'éducation en médecine familiale - 2003
10. Vous cherchez des subventions?
11. Nouvelles des départements de médecine familiale
12. Conférences/Assemblées/Colloques à venir
13. Le comité exécutif de la Section des enseignants en médecine familiale

Du bureau de la rédactrice

par Ivy F. Oandasan, MD, CCMF, MHSc

Ayant donné naissance à mon premier enfant au cours de l’année, j’en suis venue à comprendre les joies de la maternité et de l’aide que l’on apporte à un enfant dans son apprentissage et son développement dans un monde en constante mutation. À bien des égards, mon rôle de professeure universitaire m’a aidée. Je cherche constamment ce qui est le mieux pour mon enfant à partir des données disponibles. J’ai dû me préparer, apprendre des notions élémentaires et ce que je pourrai lui apprendre en fonction des prochaines étapes de son développement. J’ai vécu le besoin inné de la protéger, mais je suis néanmoins consciente que sa vie et la mienne comportent chaque jour des risques. Au moment de décider ce qu’il faut faire et ce qu’il faut enseigner à ses enfants, les parents sont confrontés à de nombreux choix qui entraînent souvent des dilemmes. Nous faisons de notre mieux pour être de bons parents … et nous faisons de notre mieux pour être de bons éducateurs.

Dans cette édition du bulletin, plusieurs articles portent sur les défis des professeurs de médecine familiale durant la formation des jeunes médecins de famille. Le Dr Jacques Guilbert de l’ACPM a rédigé l’article vedette spécial. Il nous rappelle les responsabilités liées à la supervision des résidents. Nous sommes aussi confrontés à des dilemmes éthiques entre l’industrie pharmaceutique et l’éducation médicale. Un article, écrit par Dre Christine Meyers, suscite la réflexion sur les dilemmes éthiques et les défis des éducateurs médicaux qui enseignent aux résidents. L’augmentation du nombre de personnes âgées entraîne le besoin de soins à domicile et dans les établissements de soins de longue durée. Les docteures Paddy Quail et Maureen Rappaport nous donnent des exemples de leur cursus innovateurs développés pour répondre aux besoins d’apprentissage de nos nouveaux médecins de famille.

Tout comme celui de parent, notre rôle d’accompagnement et de soutien comme éducateurs médicaux est à la fois gratifiant et stimulant. Être témoins de la croissance et du développement de nos enfants et de nos résidents au fil des ans et savoir que nous les avons aidés à devenir ce qu’ils sont aujourd’hui est une joie que seuls les parents et les enseignants peuvent comprendre. Devenir mère m’a permis d’apprécier mon rôle de professeure – et enseigner a contribué à faire de moi une meilleure mère.

J’espère que ce numéro du Bulletin d’information saura vous plaire. Comme toujours, n’hésitez pas à me faire part de vos commentaires et suggestions. Au printemps prochain…

Article spécial

Délégation aux résidents – Le dilemme du médecin enseignant

par Jacques Guilbert, MD, FRCSC, gestionnaire des risques médicaux, ACPM

Quotidiennement, les médecins qui enseignent et qui agissent comme mentors en pratique familiale et dans toutes les spécialités médicales et chirurgicales sont confrontés à un dilemme, celui de déléguer aux résidents certains actes médicaux, traitements et interventions, ainsi que la conséquence d’impliquer une « tierce partie » à la relation médecin-patient.

Une revue récente des dossiers maintenant clos de l’ACPM touchant la période de 1995 à 2000 a recensé 220 actions en justice impliquant des résidents. Cette revue a révélé que les problèmes entourant la délégation des actes médicaux constituaient le risque le plus fréquent de poursuites contre les internes et les résidents. Au deuxième rang des risques les plus élevés, on retrouve les soins partagés.

Les cas qui suivent proviennent des dossiers de l’ACPM et illustrent une partie de la problématique soulevée chaque fois qu’un médecin délègue des responsabilités à un résident.

CAS 1 : DÉLÉGATION

Un étudiant de 25 ans qui, en soirée, avait bu quelques bières avec des amis, retournait à pied chez lui et a décidé de grimper une clôture métallique. Arrivé au-dessus, il a fait une chute et s’est infligé une plaie punctiforme au mollet droit et s’est retrouvé empalé la tête en bas sur un pic de métal pendant 30 minutes avant de pouvoir de libérer lui-même. Il a marché jusqu’au service des urgences d’un hôpital de la ville où il a d’abord été vu par un commis affecté au triage, une infirmière autorisée et un résident I de médecine familiale qui effectuait un stage au service des urgences. Le patient n’a pas mentionné avoir été empalé. Le résident I a examiné une plaie de 4 cm au mollet, l’a irriguée, nettoyée et suturée. Il a parlé du patient au médecin en devoir à l’urgence et, ensemble, ils se sont entendus pour retourner le patient à la maison. Le médecin d’urgence n’a pas vu le patient. Le résident a informé le patient qu’il devrait voir son médecin de famille le lendemain. Aucun antibiotique n’a été prescrit.

Douze heures plus tard, à cause de l’intensité de la douleur à sa jambe, le patient a consulté un hôpital différent où on a procédé à l’ouverture de la plaie et au débridement de tissus nécrotiques. Il a par la suite été transféré à un centre de soins tertiaires où il a subi une fasciotomie et des greffes cutanées. Il a été hospitalisé pendant trois semaines.

Dans l’action en justice qui a suivi, le résident I et le médecin d’urgence ont été cités comme défendeurs. Le demandeur alléguait que le questionnaire était incomplet, qu’on n’avait pas prescrit d’antibiotiques, que l’examen de la plaie était inadéquat, qu’on n’avait pas offert un suivi approprié et qu’on ne l’avait pas averti du risque d’infection. On alléguait que le médecin d’urgence avait failli à son devoir de superviser le résident.

On a demandé l’opinion d’un expert qui s’est dit d’accord avec les soins dispensés par les deux médecins. La Cour a également jugé que les deux médecins avaient respecté les normes de soins.

Dans son jugement, le juge écrit « Malgré le fait, en rétrospective, que les défendeurs aient sous-estimé la nature et l’extension de la blessure, la faute réelle repose sur le demandeur qui, quelle que soit la raison, n’a pas révélé complètement ce qui lui était arrivé ».

Un jugement a été rendu en faveur des médecins.

Ce cas est un rappel aux médecins enseignants du processus qu’ils doivent observer chaque fois qu’il y a délégation d’un acte médical à un résident. Voici quelques questions à prendre en considération :

1. La délégation est-elle appropriée?

• Le résident a-t-il atteint le niveau de formation où il est raisonnable de lui déléguer un acte?
• Le résident possède-t-il les connaissances, l’expérience et le jugement nécessaires pour procéder à l’intervention ou au traitement requis?

2. La supervision par le médecin membre du personnel est-elle appropriée, raisonnable et suffisante?

• La supervision peut nécessiter des actions de la part du médecin membre du personnel qui vont de la simple conversation téléphonique jusqu’à assister et guider le résident pendant l’exécution de l’intervention déléguée. Le degré de supervision variera en fonction de la complexité de la situation clinique et de la compétence individuelle du résident. La non-reconnaissance du fait que le résident ne possède pas les habiletés appropriées peut devenir un motif de poursuite en justice.

3. Quelle est la responsabilité du résident lorsqu’il accepte la délégation d’un acte?

• Lors d’une action en justice, on questionnera le résident sur son opinion personnelle de ses propres connaissances et habiletés.
• La création d’un environnement éducatif favorable permettra au résident d’exprimer toute préoccupation concernant sa compétence, quelle que soit la circonstance clinique.

CAS 2 : SOINS PARTAGÉS

Un homme de 31 ans consulte au service des urgences d’un hôpital d’enseignement pour douleur abdominale. Il est vu et examiné par un résident I; il raconte une histoire de douleur épigastrique sévère et constante qui a persisté pendant une heure après avoir mangé des hot-dogs. Il a des antécédents d’ulcères peptiques pour lesquels il a subi une vagotomie et une pyloroplastie. L’examen physique et les épreuves de laboratoire de base sont normaux. La douleur a diminué après deux heures. On lui a prescrit une échographie de l’abdomen sur une base externe.

Le patient a donc reçu son congé avec la mention de revenir au besoin. On lui a prescrit un antiacide. Le résident a rédigé une note destinée au médecin de famille du patient dans laquelle il décrit les événements, indique un diagnostic différentiel dans lequel on retrouve lithiase biliaire et mentionne qu’une échographie est prévue dans une semaine.

Deux jours plus tard, le patient rencontrait son médecin de famille et se disait bien. Celui-ci a donc été décidé d’attendre le résultat de l’échographie et, par la suite, de considérer référer le patient à un gastro-entérologue. L’échographie a été effectuée comme prévu mais aucune copie du rapport n’a été envoyée au médecin de famille. Une copie a été envoyée au dossier du service des urgences. L’échographie montrait la présence d’une lithiase biliaire.

Sept mois plus tard, le patient revenait au service des urgences pour un autre épisode de douleurs. Puisque la douleur était disparue au moment de son examen par le médecin de l’urgence, le dossier antérieur n’a donc pas été demandé et le rapport de l’échographie n’a pas été vu. On a posé un diagnostic de gastrite, remis une ordonnance de Maxeran et autorisé le congé.

Un mois plus tard, son médecin de famille le référait à un gastro-entérologue avec la mention « On a pris pour acquis que l’échographie était normale ». Le patient a subi une endoscopie gastro-intestinale haute qui s’est avérée normale. Finalement, le patient a été référé à un psychiatre pour symptômes gastro-intestinaux reliés au stress.

Un an plus tard, après d’autres épisodes de douleur, on a répété l’échographie. Il a subi une cholécystectomie qui a fait disparaître les symptômes.

Le patient intenta une action en justice contre l’hôpital et le résident à titre de défendeurs. On retrouvait dans les allégations l’absence de suivi pour l’échographie, le défaut de diagnostiquer la maladie du patient et le défaut de proposer un suivi approprié. L’hôpital a alors intenté une procédure de mise en cause d’une tierce partie contre le médecin de famille et le médecin d’urgence.

La preuve a montré l’absence de mention par le résident ou le médecin de l’urgence de la réception du rapport de l’échographie. La preuve a également démontré que le médecin de famille n’a fait aucune démarche pour le suivi des résultats et que le médecin d’urgence n’a pas demandé le dossier antérieur lors de la deuxième visite. Le gastro-entérologue a présumé que l’échographie était normale et a mentionné cette présomption dans son rapport de consultation mais sans en confirmer les résultats.

L’ACPM n’a pas réussi à trouver d’appui dans la cause de chacun des deux défendeurs; il en est résulté un règlement modeste. Ce règlement a été partagé avec l’hôpital sur une base de 2/3 – 1/3; la responsabilité a été partagée également entre les médecins défendeurs.

Cet exemple illustre comment la notion « soins partagés » peut signifier un partage de la responsabilité et de l’imputabilité. Il démontre également l’importance d’instaurer un système qui prend charge du suivi des résultats des investigations.

Certaines situations peuvent accroître le risque lorsque les soins sont partagés entre le personnel et les résidents. Ces situations sont créées par des facteurs reliés au temps (changement de quart de travail, couverture croisée, transfert des patients à d’autres services) ou par les structures des équipes, que ce soit à l’intérieur d’une même équipe traitante ou lorsqu’on implique une autre équipe traitante (consultants).

RECOMMANDATIONS AUX MÉDECINS EXERÇANT DANS UNE STRUCTURE ÉTUDIANT – ENSEIGNANT :

1. En tout temps, identifier et documenter clairement le médecin à qui incombe la responsabilité ultime, particulièrement au cours des soirées, des nuits et des fins de semaine.
2. Rédiger clairement les prescriptions et les notes; ces dernières devraient être précises, contemporaines et lisibles.
3. Tenir compte des préoccupations des autres membres de l’équipe, particulièrement lorsque les problèmes cliniques sont complexes.
4. S’assurer qu’il existe bien un système raisonnable de suivi pour les investigations demandées.

En résumé, la présence des résidents dans les soins aux patients peut avoir un effet marqué sur la relation médecin-patient. Les médecins enseignants et les résidents doivent être bien conscients du risque médico-légal constamment présent pour les deux groupes, et particulièrement dans les situations comme celles décrites ci-dessus.

Formation professorale

L’enseignement de l’interaction éthique avec l’Industrie pharmaceutique

Christine Meyers, MDCM, CCFP, FRCP(EM), Université McGill, Montréal, Québec

« L’objectif principal des interactions professionnelles entre les médecins et l’industrie pharmaceutique devrait être centré sur l’amélioration de la santé des Canadiens plutôt que sur le bien-être privé des médecins ou de l’industrie. » Ainsi se lit le premier paragraphe de l’énoncé de politique de l’AMC publié en 1992 concernant les médecins et l’Industrie pharmaceutique1. L’énoncé se termine en suggérant que « le cursus de médecine devrait offrir un enseignement formel basé sur ces lignes directrices. »

Au moment de la publication de cet énoncé de politique, j’étais un étudiant de deuxième année du cours de médecine. Au cours de mes neuf années de formation médicale, le thème des conflits d’intérêt entre l’éthique professionnelle du médecin et l’éthique financière de l’industrie n’a jamais été abordé dans le cadre du cursus d’enseignement. Le message à peine camouflé est à l’effet que les cadeaux des entreprises pharmaceutiques aux médecins sont non seulement acceptables, mais ils sont mérités.

Dix ans après la publication de ces lignes directrices, cette culture du « droit à » fait l’objet de publicité et de critiques croissantes. La commercialisation des produits pharmaceutiques auprès des médecins, à la fois en termes de sa contribution à la spirale ascendante des coûts des soins de santé et en termes de son influence potentielle sur la pratique des médecins, a créé un grave conflit d’intérêt à l’intérieur de la profession médicale. Bien que le but déclaré de l’industrie pharmaceutique soit d’améliorer la santé humaine, la responsabilité des entreprises pharmaceutiques est avant tout d’agir dans le meilleur intérêt de leurs actionnaires en maximisant le rendement sur le capital investi. Les médecins, dont l’obligation principale est tournée vers les patients, sont prisonniers d’un conflit insoluble lorsqu’ils s’accordent certains avantages provenant de la promotion des produits pharmaceutiques.

L’ampleur du problème
L’industrie pharmaceutique est extrêmement profitable; son rendement sur le capital investi est le plus élevé de toutes les entreprises listées dans Fortune 500. Aux États-Unis, environ 35 % des recettes des ventes sont consacrées à la commercialisation, ce qui correspond environ au double des sommes investies dans la recherche et le développement. On observe donc une disproportion troublante entre les vastes ressources disponibles pour disséminer l’information commerciale sur les médicaments et le financement limité accordé à l’évaluation indépendante et non promotionnelle des médicaments. Pour de nombreux praticiens de la médecine, les rencontres avec les représentants pharmaceutiques et les conférences subventionnées représentent la plus grande partie de leur formation médicale continue. Dans un contexte de contraintes budgétaires, les facultés de médecine et les programmes de résidence se tournent de plus en plus vers le parrainage de l’industrie pharmaceutique pour assurer la viabilité de leurs activités éducatives. Cette dépendance des activités de promotion, plutôt que des sources indépendantes d’informations sur les médicaments, est troublante pour trois raisons : coûts à la société, influence sur les habitudes de prescription et perception des patients.

Présentement, les Canadiens déboursent autant pour leurs médicaments que pour les honoraires des médecins. Le coût des médicaments constitue la dépense des soins de santé dont la croissance est la plus rapide; cette croissance s’est multipliée par dix au cours des 25 dernières années. L’un des principaux facteurs contributifs est l’argent consacré à la promotion des produits auprès des médecins. On a estimé que l’industrie pharmaceutique dépense en moyenne au Canada 15 000 $ par année par médecin2. Bien que certains médecins puissent servir l’argument que « le serment d’Hippocrate ne fait aucune mention de la préservation du bien-être financier du patient »3, la plupart des contribuables seraient d’accord avec l’idée que les médecins devraient éviter d’amplifier inutilement les coûts globaux des soins de santé.

Non seulement la vente au détail des médicaments est-elle déjà coûteuse en elle-même, mais l’objectif de base de cette publicité est de convaincre les médecins de prescrire plus souvent des médicaments plus coûteux. Même si la plupart des médecins sont incapables de reconnaître l’impact du soutien promotionnel sur leurs décisions entourant la rédaction des ordonnances4, se croyant immunisés contre le baratin publicitaire même quand ils mangent les repas offerts par les entreprises pharmaceutiques, il existe des preuves convaincantes que la commercialisation est efficace. Des études ont montré une corrélation entre l’obtention de renseignements sur les médicaments de sources commerciales et la prescription irrationnelle et les requêtes pour des ajouts au formulaire5.

Lorsque les patients deviennent conscients de la relation entre le médecin et l’industrie, ils perçoivent correctement que celle-ci influence les habitudes de prescription et augmente les coûts des soins de santé4. Il en résulte une érosion de la respectabilité de la profession et une entrave à la relation médecin-patient, avec une aggravation potentielle de l’observance du patient et des résultats négatifs sur la santé.

Pour citer Marcia Angell, ex-rédactrice du New England Journal of Medicine « Se fier aux entreprises pharmaceutiques pour obtenir des évaluations non biaisées de leurs produits fait autant de sens que de se fier aux entreprises de bière pour dispenser l’enseignement sur l’alcoolisme. Le conflit d’intérêt est évident. »6 Il en résulte ce que Mintzes décrit comme un « brouillage délibéré des frontières entre la promotion et l’éducation ».7

Le brouillage des frontières
Le biais qui favorise la médecine de dernier cri est potentiellement présent à toutes les étapes du développement et de la commercialisation. Parmi les exemples, on retrouve une méthodologie déficiente dans la recherche parrainée par les entreprises, une promotion déguisée sous forme d’activités éducatives par les détaillants ou par les leaders d’opinion et des recommandations émises par des associations médicales ayant des liens financiers avec l’industrie.

Il a été démontré que les essais randomisés, contrôlés par placebo et parrainés par l’industrie étaient plus susceptibles que les essais menés en dehors de l’industrie de favoriser une nouvelle thérapie plutôt qu’une thérapie traditionnelle (74 % vs 47 % dans une étude)8. Bero et Rennie9 ont décrit les méthodes utilisées par les entreprises pour produire des résultats favorables de leurs produits; par exemple, effectuer des essais du médicament dans une population en meilleure santé que celle de la population visée par le médicament, comparer le médicament avec une dose insuffisante de la substance témoin et mesurer des points d’aboutissement secondaires plutôt que les résultats ayant une importance clinique. Il est possible d’analyser sélectivement ou même de supprimer entièrement des données brutes sous le contrôle d’une entreprise si ces données ne produisent pas le résultat espéré. L’un des scandales célèbres impliquant cette sorte de manipulation fut celui du médicament à grand succès Celebrex (célécoxib) de Pharmacia : l’essai CLASS10 a réussi à démontrer un avantage sur les autres AINS en présentant seulement les données brutes couvrant une période de six mois, ce qui comprenait deux essais séparés de douze et de quinze mois. Lorsque les données globales ont par la suite été analysées, cet avantage était disparu11.

On ne peut se fier aux rédacteurs de journaux pour filtrer ces études biaisées, même s’ils ont accès à toute l’information, parce que la publicité des entreprises pharmaceutiques est la principale source de revenus de la plupart des revues. Il a été démontré que les réclames publicitaires contiennent des faussetés et des mensonges; une étude publiée dans les Annals of Internal Medicine a constaté que, dans 44 % des cas, les annonces contenaient des renseignements qui « orientent vers la rédaction d’une ordonnance erronée »12.

Ce sont les représentants pharmaceutiques qui consomment la majeure partie des dollars investis dans la commercialisation des médicaments13, et il a été démontré qu’ils constituaient une source d’information importante et influente pour les résidents et les praticiens14. Peu de centres universitaires et de cabinets privés appliquent des politiques restreignant l’accès des représentants pharmaceutiques aux médecins; d’autant plus qu’une grande partie de l’interaction se déroule en dehors de l’environnement de travail, c’est-à-dire au cours d’événements sociaux parrainés par l’industrie. À quel point l’information disséminée par les détaillants est-elle précise? Une étude a constaté que même lorsque les représentants pharmaceutiques savent que leurs présentations font l’objet d’analyse pour leur précision, leurs réclames sont fausses dans 11 % des cas15. Bien qu’alarmante, cette situation sous-estime certainement l’inexactitude des réclames faites au cours des conversations informelles et non surveillées qui se déroulent si fréquemment dans les corridors des hôpitaux et dans les cabinets des médecins.

Cible : les étudiants
Malgré les preuves de l’influence de la commercialisation sur tous les médecins, révélées par la recherche qui en a évalué l’impact et par la perspective du sens commun à l’effet que « aucune entreprise pharmaceutique ne donnera l’argent de ses actionnaires dans un geste de générosité désintéressée »16, les étudiants en médecine et les résidents peuvent être particulièrement vulnérables aux appâts des entreprises pharmaceutiques. En moyenne, les médecins en formation accumulent d’énormes dettes, ce qui peut rendre difficile de refuser les offres gratuites de volumes de référence, d’assistants numériques ou de voyages pour assister à des conférences. Nombreux sont ceux qui admettent que leur participation aux conférences du midi diminuerait si le repas n’était pas servi17. De plus, l’approbation tacite de l’hospitalité des entreprises pharmaceutiques par les directeurs de programme qui les invitent crée un environnement qui encourage véritablement ce type de comportement. Les enquêtes sur les attitudes des résidents face à la séduction des entreprises pharmaceutiques ont montré un taux élevé d’acceptation18.

Les personnes impliquées dans la commercialisation connaissent depuis longtemps l’efficacité de la stratégie qui consiste à cibler les étudiants. Alors que la plupart des résidents n’accepteraient pas d’argent en échange d’afficher sur leurs blouses blanches le logo d’une entreprise pharmaceutique, environ la moitié des objets dans leurs poches portent des marques de commerce19. Une étude récente effectuée à l’Université McMaster a démontré l’efficacité du parrainage commercial sur les relations futures des résidents avec l’industrie pharmaceutique20. Les résidents ayant reçu leur diplôme avant et après la mise en application d’une politique restreignant les contacts avec l’industrie avaient des attitudes différentes à l’égard des sources commerciales d’information; ceux qui n’avaient pas été exposés à cette politique ont manifesté un taux plus élevé d’acceptation.

Il est important de noter que l’efficacité d’une politique comme celle de McMaster est fonction de la rigueur de sa mise en application, puisque la seule présence de lignes directrices ne semble pas modifier le comportement21. Cette année, l’American Medical Association, conjointement avec certains organismes commerciaux, a élaboré des lignes directrices diffusées à grande échelle concernant les cadeaux promotionnels offerts aux médecins22. L’impact de ces lignes directrices n’a pas encore été établi mais, de son propre aveu implicite, cette initiative « vise à éduquer et non pas à imposer » et « ne cherche pas à limiter la promotion des produits. »

Démarcation claire entre la commercialisation et la FMC
Si la simple existence de lignes directrices ne réussit pas à contrer l’influence de l’industrie, quelles sont les solutions de rechange pour les médecins enseignants qui souhaitent une séparation claire entre la commercialisation et l’éducation? Idéalement, on devrait bannir les interactions entre les représentants et les étudiants. En l’absence de telles politiques restrictives, on a proposé une « contre-présentation »23, c’est-à-dire que les présentations faites par les représentants pharmaceutiques sont suivies d’une revue indépendante du produit par le pharmacien de l’hôpital ou par un assistant. On devrait également enseigner aux résidents les habiletés d’évaluation critique, ce qui les aiderait à cheminer par eux-mêmes dans la complexité du battage publicitaire.

En plus de contrôler les activités des représentants et d’identifier les inexactitudes dans leurs présentations, les enseignants doivent mettre à la disposition des étudiants des sources fiables et non commerciales d’information sur les médicaments. L’Internet offre un accès rapide à une richesse de renseignements sur à peu près tous les sujets; les bibliothécaires médicaux devraient offrir des instructions pour une utilisation efficace de cet outil. En même temps, il ne faut pas oublier que l’industrie a également découvert que l’Internet est un excellent moyen de « transmettre leurs messages promotionnels juste au moment où le médecin se montre intéressé et réceptif »24. La Lettre thérapeutique offre un résumé concis des sources autres que de marque qui procurent de l’information sur la thérapie pharmacologique; elle est disponible en ligne à : http://www.ti.ubc.ca/pages/letter.html

Conclusions
Les conflits d’intérêt entre les médecins et l’industrie pharmaceutique ont attiré l’attention des médias et des patients. Les étudiants en médecine doivent recevoir, très tôt dans leur éducation, une formation sur les risques du marché de la médecine et non pas se voir accorder la permission d’acquiescer aux forces du marché. Les éducateurs médicaux devront déployer un effort concerté pour renverser la tendance qui soumet l’apprentissage au filtre de l’industrie, ce qui menace l’intégrité de la profession.

Références
(1) CMA Policy Summary: Physicians and the Pharmaceutical Industry. CMAJ 1992;146:388A-388C.
(2) Guyatt G. Developing healthy prescribing habits in young doctors. Straight Goods, July 29, 2002.
(3) Anacker A. Letter to the editor. NEJM 1992;327:1686.
(4) Gibbons RV, et al. A comparison of physicians’ and patients’ attitudes toward pharmaceutical industry gifts. J Gen Intern Med 1998;13:151-154.
(5) Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. JAMA 2000;283:373-380.
(6) Angell M. The pharmaceutical industry – to whom is it accountable? NEJM 2000;342:1902-1904.
(7) Mintzes B. Blurring the boundaries: new trends in drug promotion. HAI-Europe 1998. http://www.haiweb.org/pubs/blurring/blurring.intro.html
(8) Djulbegovic B, et al. The uncertainty principle and industry-sponsored research. Lancet 2000;356:635-638.
(9) Bero LA & Rennie D. Influences on the quality of published drug studies. Int J Technol Assess Health Care 1996;12:209-237.
(10) Silverstein FE, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study. A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000;284:1247-1255.
(11) FDA panel finds no safety benefit for Celebrex. Scrip World Pharm News 2001;Feb 9 (2616):19.
(12) Wilkes MS, et al. Pharmaceutical advertisements in leading medical journals: experts’ assessments. Ann Int Med 1992;116:912-919.
(13) Hensley S. More than ads, drug makers rely on sales representatives. The Wall Street Journal, March 14, 2002.
(14) Lurie N, et al. Pharmaceutical representatives in academic medicine centers: interaction with faculty and housestaff. J Gen Intern Med 1990;5:240-243.
(15) Ziegler MG, et al. The accuracy of drug information from pharmaceutical sales representatives. JAMA 1995;273:1296-1298.
(16) Rawlins MD. Doctors and the drug makers. Lancet 1984;2(8397):276-278.
(17) Lichstein PR, et al. Impact of pharmaceutical company representatives on internal medicine residency programs. A survey of residency program directors. Arch Int Med 1992;152:1009-1013.
(18) Steinman MA, et al. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med 2001;110:551-557.
(19) Sigworth SK & Nettleman MD. Pharmaceutical branding of resident physicians (letter). JAMA 2001;286:1024-1025.
(20) McCormick BB, et al. Effect of restricting contact between pharmaceutical company representatives and internal medicine residents on posttraining attitudes and behaviour. JAMA 2001;286:1994-1999.
(21) Sergeant MD, et al. Interactions with the pharmaceutical industry: a survey of family medicine residents in Ontario. CMAJ 1996;155:1243-1248.
(22) http://www.ama-assn.org/go/ethicalgifts
(23) Kaufman M. Doctors Hear Alternatives to Drug-Firm Sales Pitches. Washington Post, August 5, 2002.
(24) Ross W. M.D. Internet portals open gateways to marketing opportunities. Medical Marketing and Media 2002;37:34-42.

Innovation au sein d'un programme

Introduction aux soins de longue durée pour les résidents de médecine familiale

Paddy Quail, MB, CCFP, directeur médical, Supported Living & Home Care Calgary Health Region, professeur adjoint d’enseignement clinique, Département de médecine familiale et communautaire, Université de Calgary

L’enseignement des soins de longue durée (SLD) aux résidents et aux étudiants demeure changeant et sporadique. En septembre 2000, nous avons introduit un très modeste programme d’introduction aux SLD à l’intention des résidents de 2e année en médecine familiale à l’Université de Calgary. L’objectif était de sensibiliser les résidents à ce secteur non négligeable des soins de santé que le curriculum avait délaissé depuis quelques années. Les SLD n’étaient pas tout à fait inconnus des résidents puisque ceux-ci étaient souvent assignés à des précepteurs ayant des patients dans des établissements de SLD, d’autant plus qu’ils avaient souvent été appelés à faire des évaluations médicales en vue d’un placement dans un foyer de soins infirmiers. Toutefois, on ne retrouvait pas de temps spécifiquement réservé à l’enseignement des principes de base des SLD et la plupart admettaient avoir peu ou pas de connaissances du fonctionnement du système de SLD et du rôle du médecin de famille.

Dans notre société, on constate une certaine antipathie envers les soins dispensés dans les foyers de soins infirmiers, type de soins bien décrits en 1964 par la défunte auteure canadienne Margaret Laurence dans son roman The Stone Angel. On n’a pas réussi à contraindre Hagar, le personnage principal, à déménager de la maison familiale dans un foyer de soins infirmiers (Silverthreads). On aurait pu écrire l’an dernier son interaction avec les autres patients et le personnel pendant son séjour, tellement elle est d’actualité. Il est malheureux qu’un domaine aussi fascinant que les SLD n’ait pas été adopté avec le même enthousiasme que certains autres domaines d’intérêt pour le médecin de famille en formation, comme la psychiatrie ou les soins palliatifs.

Quelle qu’en soit la cause potentielle, les besoins physiques, fonctionnels et émotionnels de ces patients arrivés au terme de leur vie sont véritablement importants et il est essentiel qu’ils reçoivent des soins médicaux de bonne qualité dans le contexte des SLD si l’on veut offrir à cette population de patients une santé et un fonctionnement optimaux.1 Une forte présence médicale dans un établissement de SLD apporte une différence significative en terme de soins, de continuité et du fonctionnement des équipes orientées vers le bon fonctionnement du patient.

Avec le vieillissement de la population, les taux de placement en établissement baisseront proportionnellement à la mise sur pied de programmes et de services communautaires destinés aux personnes âgées dépendantes et en perte d’autonomie. Il en résulte donc qu’on assiste à un changement dans les divers types de patients nécessitant des SLD. Le séjour des résidents des établissements de SLD est maintenant plus court qu’il y a 10 ans, d’autant plus qu’ils sont admis plus tardivement dans l’évolution de leur maladie. Ce type de soins essentiels nécessite l’implication de médecins possédant les connaissances, les habiletés et les attitudes appropriées. Comment le médecin de famille de demain dispensera-t-il les soins appropriés au bon endroit? Comment nos programmes de soins aux personnes âgées élaborent-ils les SLD dans leur curriculum?

En 1992, un groupe de travail mandaté par le Comité conjoint de formation postdoctorale du Collège des médecins de famille du Canada et du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada2 a publié un rapport qui a à peine effleuré les foyers de soins infirmiers ou les établissements de SLD. Dans leurs recommandations, les visites dans les établissements de SLD font partie de la pratique familiale et devraient donc être intégrées au stage longitudinal en gériatrie… l’objectif d’utiliser ce type de formation est d’enseigner au résident les habiletés d’évaluation et de traitement gériatriques en s’impliquant dans la santé et dans l’évaluation des niveaux de SLD des différentes provinces. Le curriculum doit devenir plus explicite sur les façons d’inclure les SLD dans la formation des résidents.

C’est dans ce contexte que l’occasion s’est présentée de ramener les SLD auprès de nos résidents de médecine familiale. L’enseignement formel des SLD semblait absent autant au niveau prédoctoral que postdoctoral à l’Université de Calgary. Des discussions eurent donc lieu en 2000 avec le directeur du Programme de soins aux personnes âgées à l’Université de Calgary afin de mettre sur pied un cours d’introduction aux SLD. On a identifié un besoin et on a procédé à l’élaboration d’un programme de base qui couvrirait les éléments essentiels des soins cliniques. Les résidents recevraient mensuellement pendant leur mois de gériatrie quatre sessions de deux heures dans un établissement de SLD sous la responsabilité du directeur médical.

Malgré l’absence relative de formalités, les sessions couvraient les principes de base des soins, les grands noms des soins gériatriques, la prise en charge des flambées de maladies, le processus d’admission dans les établissements de SLD, la démence, ainsi que le formulaire et la gestion des médicaments.

La première session est habituellement consacrée à introduire les résidents aux SLD et leur place dans le système de soins de santé et la médecine familiale. Au départ, on insiste sur un concept fondamental, à savoir la notion d’un système centré sur le patient qui, graduellement, devient prééminent sur les soins infirmiers et sur les systèmes orientés sur le processus dans la plupart des établissements. Le patient (et non pas le dispensateur) se retrouve ainsi au centre de toutes les activités, quel que soit son niveau de cognition. Sous forme de pré-test, on distribue une série de questions qui contribuent à identifier les domaines d’intérêt et les faiblesses. Jusqu’à maintenant, le résultat moyen du résident fut de 61 %.

Les résidents participent à des conférences basées sur des cas qui ont pour objectif l’amélioration de la qualité; c’est le personnel de l’établissement de SLD qui prépare le cas pour la discussion. Ces conférences se tiennent une fois par mois à trois sites différents sous la présidence du directeur médical. Il est typique de présenter un patient dont les soins sont problématiques, p. ex. comportement difficile, diabète insulinodépendant, ou soins palliatifs. On encourage les résidents à participer à l’identification des stratégies et des solutions potentielles à la meilleure pratique. C’est une bonne occasion d’être présenté aux autres membres de l’équipe et d’être témoin de l’interaction de l’équipe pour solutionner un problème.

Les autres sessions sont réservées aux rencontres avec les principaux membres de l’équipe, à la révision des pratiques courantes et des responsabilités des membres de l’équipe dans le centre, ainsi qu’aux entrevues et à l’examen des patients. Une session est consacrée à une tournée d’un nouvel établissement afin de montrer le contraste entre un édifice plus traditionnel et un centre de soins ultramoderne. On encourage également les résidents à s’abonner pendant ce mois au serveur de listes des SLD.

On reconnaît que, à l’exception d’une relation longitudinale formelle, un programme d’une si courte durée ne peut que soulever le voile de ce qui peut s’avérer être un système très complexe et en continuelle évolution. Nous avons toutefois le sentiment qu’il s’agit d’un pas significatif en avant dans l’éducation des médecins pour élargir et approfondir les connaissances, les habiletés et les attitudes de nos résidents, et peut-être pour un renouvellement des attitudes à l’égard des soins médicaux dispensés aux patients en établissement.

1. Guidelines for medical care in Long Term care facilities Canadian Family Physician vol40 July 1994.
2. Rapport du Groupe de travail du Collège des médecins de famille du Canada et du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada au Comité conjoint de la formation postdoctorale sur les soins aux personnes âgées, 1992.

Soins à domicile : une composante intégrale de la formation en médecine familiale

Maureen Rappaport, MD, CCFP, Professeur adjoint de médicine familiale, Université McGill

À titre de directrice du programme des soins à domicile et des soins palliatifs à domicile au Centre de médecine familiale du centre hospitalier Saint-Mary, l’enseignement et la promotion des soins à domicile auprès des médecins de famille (autant les résidents que les médecins membres du personnel) ne sont pas faciles et demeurent un défi continu. Tout au long de l’élaboration de ce programme, mes objectifs ont fait appel au processus de l’apprentissage basé sur des données probantes, aux soins à domicile avant-gardistes et au développement de nouvelles méthodologies d’enseignement, allant de l’éducation clinique pratique aux exercices narratifs basés sur la réflexion. Cet article expose les grandes lignes de l’organisation du programme d’enseignement des soins à domicile au centre hospitalier Saint-Mary et servira d’introduction à l’atelier que j’animerai dans le cadre du Forum 2002 en médecine familiale à Montréal.

Le programme d’enseignement des soins à domicile du Centre de médecine familiale du centre hospitalier Saint-Mary
Le Centre de médecine familiale du centre hospitalier Saint-Mary est la plus grande des trois unités d’enseignement de la médecine familiale affiliées à l’Université McGill de Montréal. L’unité est adjacente au centre hospitalier Saint-Mary, un hôpital communautaire de 200 lits impliqué dans l’enseignement et situé dans le quartier le plus multiethnique de la ville. Notre clinique de médecine familiale dessert une vaste population de personnes âgées souffrant de problèmes médicaux multiples et complexes.

À l’Unité de médecine familiale du Saint-Mary, chaque résident se voit assigner deux patients qu’il suivra à domicile pendant ses deux années de formation. Dans la réalité, nous sommes limités par la géographie et la disponibilité des médecins. Le fait de limiter géographiquement les déplacements de nos résidents s’est avéré la clé du succès de la gestion des visites. Présentement, nous avons 30 résidents et huit médecins à temps plein. Plusieurs médecins de l’hôpital font des visites à domicile, mais seulement quatre médecins sont identifiés comme médecins impliqués dans les soins à domicile avec un rôle actif dans la pratique et l’enseignement des soins à domicile.

Nous avons établi quatre catégories distinctes pour nos visites à domicile :

• Évaluations gériatriques
• Visites préventives
• Soins d’urgence
• Soins palliatifs

1. La visite d’évaluation gériatrique
Lorsque les patients sont bien connus de la pratique, une partie de l’information sera déjà consignée au dossier. Toutefois, certains aspects sont uniques à la visite à domicile et nous insistons auprès de nos résidents pour qu’ils procèdent aux évaluations suivantes :
- Évaluation fonctionnelle
- Évaluation psychiatrique
- Évaluation de l’environnement du domicile
- Évaluation psychosociale (dynamique familiale)
- Évaluation médicale
- Évaluation nutritionnelle
- Testament biologique

L’une des étapes essentielles de la visite initiale est d’identifier les ressources communautaires dont pourrait bénéficier le patient et qui seraient utiles au médecin pour obtenir toute l’information lui permettant d’effectuer une évaluation globale. Il est important de dire aux résidents qu’une évaluation complète peut nécessiter plusieurs visites.

2. Visite préventive ou visite de suivi
Il existe peu de lignes directrices pour l’examen médical périodique de la personne âgée en perte d’autonomie qui présente souvent des problèmes médicaux et éthiques complexes. Les discussions de cas devraient se concentrer sur les syndromes gériatriques courants et insister sur une prise en charge basée sur les meilleures preuves disponibles dans le respect des caractéristiques du patient, ses désirs, sa qualité de vie et son espérance de vie.

Nous insistons auprès de nos résidents sur l’importance d’une revue de la médication lors de chacune des visites gériatriques. Les risques et les avantages de chaque médicament doivent être analysés dans le contexte des besoins du patient et du médecin. Pour cette population, il est également important de passer en revue les vaccins.

3. Visite d’urgence
Il est rare que les visites d’urgence, en général pour des problèmes plus ou moins aigus, nécessitent une intervention immédiate. Le rôle du triage à plusieurs niveaux est important, y compris celui des infirmières du centre de médecine familiale, des infirmières en santé communautaire de la localité, des résidents et des médecins. Nous insistons auprès de nos résidents sur l’importance de l’utilisation appropriée de l’évaluation téléphonique qui peut souvent se substituer à une visite à domicile. À notre centre, les soins d’urgence font toujours l’objet d’une discussion avec un médecin de l’équipe avant que le résident décide d’envoyer le patient au service des urgences. Malheureusement, la recherche nous démontre systématiquement que les décisions cliniques des résidents sont souvent basées sur ce qui est le plus expéditif pour le résident. Une visite inopportune au service des urgences peut contribuer fortement à accroître la morbidité chez une personne âgée en perte d’autonomie.

Idéalement, les objectifs du traitement devraient être discutés lors des visites de routine. Nous proposons aux résidents de discuter des aspects suivants avec le patient et/ou sa famille : 1) progression potentielle de la maladie et l’anticipation de problèmes aigus; 2) directives préalables concernant l’intensité des traitements, p. ex. le moment de transférer le patient pour des soins hospitaliers; 3) attentes réalistes concernant le résultat des soins lorsque ceux-ci sont dispensés à domicile. Présentement, la plupart des soins à domicile urgents sont dispensés par les médecins de l’équipe. L’un de nos défis est de capitaliser sur les bonnes occasions d’enseignement pour nos étudiants tout en dispensant une excellente qualité de soins et en jonglant avec le manque de personnel et la faible disponibilité des résidents à cause des horaires chargés. Un autre défi est celui de motiver d’autres médecins membres du personnel, dont le temps est déjà étiré à la limite, à joindre les médecins déjà impliqués à intégrer les soins à domicile comme composante normative de leur pratique.

Visites pour soins palliatifs à domicile

Pendant la période de trois mois où nos résidents sont à temps plein à la clinique de médecine familiale, l’expérience des soins palliatifs à domicile offre aux résidents une occasion unique et enrichissante de dispenser des soins à domicile à des patients gravement malades. Ce contexte de soins palliatifs aigus permet d’apprendre de nombreuses nouvelles habiletés comme certaines techniques à domicile (p. ex. paracentèse à domicile), connaissances entourant la pharmacologie des soins palliatifs à domicile, ainsi que le jugement clinique éthique (dire la vérité, consentement mieux éclairé, capacité décisionnelle spécifique). Les soins à domicile exposent également les étudiants à des soins de fin de vie pour des maladies autres que le cancer, p. ex. démence, insuffisance rénale terminale, etc. et leur offre le temps et l’occasion de dispenser à tous leurs patients des soins centrés sur le patient.

Compétences
Dans notre programme de soins palliatifs et de soins à domicile, nous espérons que nos résidents apprendront de nouvelles attitudes, habiletés et connaissances à partir des expériences d’apprentissage que nous leur offrons. Voici une liste de ces compétences :

ATTITUDES
- Reconnaître les besoins spéciaux des patients et des familles qui font l’objet de soins à domicile.
- Reconnaître le besoin du patient de savoir que le médecin ou son substitut est accessible dans des moments de crise.
- Comprendre que le TRAVAIL D’ÉQUIPE est l’aspect LE PLUS IMPORTANT des soins à domicile.
- Comprendre l’importance de la planification du congé hospitalier.
- Respecter le jugement et la confiance des autres membres de l’équipe multidisciplinaire, y compris les aidants de la famille.
- Comprendre le pouvoir de la relation à valeur curative dans les situations de chronicité, de maladie terminale ou lorsque la vie est en danger.

HABILETÉS
- Savoir comment effectuer l’évaluation fonctionnelle d’un patient à domicile.
- Savoir comment effectuer une évaluation cognitive.
- Effectuer un examen médical complet et élaborer un diagnostic différentiel sans recourir à la technologie de pointe.
- Évaluer l’état émotionnel d’un patient et de sa famille dans un contexte de perte d’autonomie ou de fin de vie. Évaluer la fonction familiale.
- Procéder aux interventions médicales appropriées aux soins à domicile.
- Comprendre la complexité de la problématique médicale et éthique.
- Effectuer les évaluations téléphoniques appropriées.
- Reconnaître que les habiletés de bâtir une équipe sont essentielles.
- Développer un jugement clinique, p. ex. quand transférer à l’hôpital ou à l’urgence.
- Comprendre comment diriger le système de soins à domicile.

CONNAISSANCES
- Avoir une bonne connaissance des ressources communautaires, y compris les services de soins à domicile de la localité et les autres professionnels de la santé.
- Connaître la disponibilité de la technologie à domicile, p. ex. oxygène, ECG, appareil Doppler
- Comprendre les aspects médicaux des problèmes chroniques et de fin de vie.
- Connaître la pharmacologie reliée aux soins à domicile et aux soins palliatifs.

Conclusion
L’apprentissage, la pratique et l’enseignement des soins à domicile et des soins palliatifs à domicile font appel non seulement à la science mais également à la création et à l’art. Avant l’apparition des hôpitaux, les médecins visitaient toujours les malades et les mourants à leurs domiciles; il est ironique aujourd’hui que cette pratique soit devenue l’exception. Entrer dans la maison d’un patient au terme de sa vie peut s’avérer une expérience marquante pour le médecin. Mes patients ont été forts, courageux, en colère, aigris, drôles et tristes et m’ont beaucoup appris sur la nature humaine – la leur et la mienne. L’enseignement des soins à domicile et des soins palliatifs à domicile offre à nos résidents de médecine familiale une merveilleuse occasion d’apprentissage, occasion sur laquelle on devrait capitaliser aujourd’hui dans nos programmes de résidence.

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