ÉDITORIAUX

La recherche en médecine familiale est-elle réellement nécessaire?

Walter Rosser, MD

La recherche en médecine familiale ne jouit pas d’un grand prestige dans les facultés de médecine canadienne, ni auprès des médecins de famille basés dans la collectivité. En pratique familiale, certains croient que seuls les spécialistes devraient faire de la recherche parce qu’ils en connaissent plus sur les problèmes médicaux au sein de leur spécialité. La plupart des praticiens communautaires ne sont pas au courant de recherches en médecine familiale qui ont influencé leurs modes de pratique.

Quelque 93% des étudiants en médecine ayant répondu à un sondage de fin d’entrevue après les jumelages du Service canadien de jumelage des résidents en 2002 et en 2003 ont dit qu’ils n’envisageraient jamais la médecine familiale s’ils étaient intéressés à poursuivre une carrière universitaire; 97% ont dit qu’ils ne considéreraient jamais la médecine familiale s’ils étaient intéressés à une carrière en recherche. Plusieurs résidents en médecine familiale se plaignent de l’exigence imposée par leur programme de compléter un projet scientifique durant leur résidence. Certains candidats à la résidence en médecine familiale vont même jusqu’à éviter les programmes qui exigent la réalisation d’un projet.

La qualité des projets de recherche universitaires évalués par la Section des chercheurs du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) dans le but de déterminer les deux meilleurs projets de résidents canadiens chaque année est plutôt exceptionnelle. Leurs ouvrages sont dignes de publication et apportent une importante contribution à la médecine familiale. Chaque année, les choix de carrière de nombreux résidents sont influencés par le travail qu’ils ont accompli durant leurs projets.

La mauvaise perception de la recherche en médecine familiale est-elle justifiée?

En mars 2003, le CMFC, ainsi que huit autres commanditaires, ont apporté leur soutien à une assemblée internationale de l’Organisation mondiale des collèges nationaux, académies et associations académiques des généralistes et des médecins de famille (WONCA) regroupant des chercheurs en médecine familiale de 34 pays développés et en développement. Le titre en anglais de la conférence, qui s’est déroulée à Kingston, en Ontario, était «Improving Health Globally: The Necessity of Family Medicine/General Practice Research1» ou «Améliorer la santé globalement: la nécessité de la recherche en médecine familiale et en pratique générale». Compte tenu des perceptions de la recherche en médecine familiale au Canada mentionnées précédemment, comment les chercheurs en médecine familiale pourraient-ils être présomptueux au point de faire une telle déclaration?

Au cours de la dernière décennie, les données scientifiques à l’appui de l’importance des soins de première ligne pour la santé de la population se sont faites de plus en plus nombreuses. Des études qui estimaient l’utilité des services de santé ont conclu qu’environ la moitié des améliorations dans la santé de la population au cours des 50 dernières années étaient attribuables aux services de santé1,2. Il a été déterminé que les soins de première ligne ont eu la plus grande influence sur la réduction de la mortalité due à un accident cérébral vasculaire, de la mortalité post-néonatale et des années de vie perdues éventuelles3-6.

Un accès de premier contact aux soins de première ligne revêt de l’importance pour minimiser les coûts et améliorer les résultats7-9. Des soins à long terme, centrés sur le patient, améliorent la reconnaissance du problème en cause et l’exactitude du diagnostic, et résultent en une réduction des effets indésirables, de l’hospitalisation et des coûts10. La nature complète des soins est associée à des possibilités accrues de prévention et d’accomplissements de pratiques préventives, à des coûts plus bas10. La coordination (par l’entremise de soins partagés et de relations structurées entre les praticiens de soins de première ligne et les spécialistes) produit de meilleurs résultats10.

Les chercheurs canadiens en médecine familiale maintiennent qu’une meilleure compréhension du travail des médecins de famille procure de grandes possibilités d’améliorer la santé de nos concitoyens. Ceux présents à la conférence de WONCA à Kingston ont convenu qu’en raison des croyances et de la culture entourant la santé, la recherche sur la prestation des soins de première ligne est nécessaire dans chaque pays. Il est aussi notoire que les données scientifiques découlant des études randomisées contrôlées effectuées dans de grands hôpitaux d’enseignement ne sont pas aisément transférables à notre propre population de la pratique familiale11.

La recherche en médecine familiale a-t-elle influencé les modes de pratique des médecins?

De nombreux exemples de recherche en pratique familiale ont eu une incidence sur notre mode de prestation des soins aux patients. Au nombre des exemples pertinents au Canada figure la façon dont nous traitons la pharyngite. En Ontario, un groupe de médecins de famille de l’University of Toronto, a mis à l’essai un barème du mal de gorge à la fois dans une pratique d’enseignement à Toronto et dans une pratique familiale communautaire à Stratford. On s’est servi d’un barème déjà élaboré comme prédicteur des patients ayant ou non des cultures positives de la présence de streptocoques dans le pharynx. Le recours au barème du mal de gorge de Toronto pourrait réduire les prescriptions d’antibiotiques de jusqu’à 75%12,13.

Un groupe de chercheurs au Centre pour les études en soins de première ligne de la Queen’s University à Kingston, en Ontario, effectue des études sur la prise en charge de l’hypertension dans un réseau de recherche regroupant 50 pratiques dans la communauté depuis les sept dernières années. Ces chercheurs ont trouvé que la mesure à domicile de la pression artérielle donne des résultats différents de ceux des lectures conventionnelles au cabinet. Ils ont aussi constaté que les patients se conforment aux directives pour baisser leur tension artérielle et sont tout aussi satisfaits d’un suivi après trois ou six mois pour une tension artérielle élevée14.

Une étude à long terme (dont la publication est imminente) par Martin Dawes de l’Université McGill à Montréal, au Québec, fait valoir que la surveillance continue de la tension artérielle à domicile procure des résultats qui sont un bien meilleur prédicteur des effets indésirables de l’hypertension que les lectures conventionnelles de la tension artérielle en cabinet. Le groupe qui s’intéresse à l’hypertension au Centre pour les études en soins de première ligne de la Queen’s University tente présentement de déterminer si les résultats d’une seule mesure de la tension artérielle à domicile par jour sont semblables à ceux d’une surveillance continue de la tension artérielle à domicile.

Michael Klein, auparavant à l’Université McGill et maintenant au Département de médecine familiale de l’University of British Columbia, s’est mérité le Prix Maurice Wood en 2003 pour ses contributions de toute une vie à la recherche en médecine familiale. Durant les années 1980, lui et ses collègues ont effectué une série d’études sur l’utilité de l’épisiotomie et ont constaté que les épisiotomies médianes produisaient constamment plus de douleurs et de dommages au périnée que les déchirures naturelles. Leurs études ont aussi démontré que l’épisiotomie médio-latérale et ses dérivés, bien que moins traumatisante que la médiane, causait considérablement plus de douleurs et de complications pour une période allant jusqu’à six mois après la naissance en comparaison des déchirures naturelles. Depuis la publication de ces études, le taux d’épisiotomie a fléchi dans le monde entier, et des millions de femmes évitent ainsi des souffrances inutiles15,16.

Depuis plus de 20 ans, un groupe interdisciplinaire de chercheurs au Département de médecine familiale de l’University of Western Ontario, à London, élabore et évalue ce qui est connu sous le nom de «méthode clinique centrée sur le patient». Ce modèle présente une approche fondamentale à l’entrevue des patients et à l’identification de leurs problèmes, et offre une stratégie pour trouver un «terrain d’entente» avec eux pour déterminer la prise en charge optimale. Une large part de cette recherche a été réalisée par le réseau de recherche de médecins communautaires Thames Valley. Une évaluation exhaustive de cette approche à l’endroit des soins aux patients a révélé des degrés de satisfaction considérablement plus grands chez les patients, un meilleur taux de conformité aux conseils du médecin et de meilleurs résultats chez les patients, notamment une pression artérielle moins élevée, moins de douleurs et de malaises, une plus grande sensation de bien-être et moins d’anxiété17,18.

Le groupe de l’University of Toronto, sous la direction de Warren McIsaac, a publié tout récemment une étude portant sur des femmes présentant des symptômes de cystite pour déterminer si des épreuves de détection de globules blancs et de nitrite dans leur urine réduirait leur recours aux antibiotiques. Il a trouvé que le traitement des femmes contre la cystite après des épreuves de dépistage de globules blancs et de nitrite réduisait de 27% l’utilisation des antibiotiques. Cet ouvrage a été choisi à titre de document exceptionnel de recherche en médecine familiale en 200219.

Avons-nous réellement besoin de la recherche en médecine familiale?

Les données scientifiques montrant que la médecine familiale contribue à la santé de la population et les répercussions de ces exemples de la recherche canadienne font fortement valoir la nécessité de la recherche dans notre discipline. La Section des chercheurs du CMFC20 assume la responsabilité de promouvoir la recherche canadienne en médecine familiale.

Les membres du CMFC peuvent renforcer les efforts en recherche en donnant des détails sur leur style de pratique dans le contexte du projet du Sondage national auprès des médecins21, de manière à ce que les décideurs en santé comprennent mieux les effectifs médicaux. De plus, le Système national de recherche (NaReS)22 invite tous les membres du Collège à participer à diverses études.

Dans le présent numéro du Médecin de famille canadien, la Section des chercheurs du SMFC présente des chercheurs et leurs publications, et leur rend hommage (page 1317). La Section des chercheurs exerce aussi des pressions auprès des organismes nationaux de financement pour qu’ils appuient davantage la recherche en médecine familiale. Le Médecin de famille canadien prévoit aussi publier occasionnellement les résumés de recherche pertinente à la pratique publiés dans d’autres revues.

Tous les médecins de famille peuvent contribuer à changer la perception de la recherche en médecine familiale et participer aux recherches qui amélioreront la santé de notre nation.

Dr Rosser est directeur du Département de médecine familiale à la Queen’s University à Kingston, en Ontario, et président de la Section des chercheurs du CMFC.

Les opinions exprimées dans les éditoriaux sont celles des auteurs et leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.

Correspondance à: Dr Walter Rosser, Queen’s University, Department of Family Medicine, 220 Bagot St, Kingston, ON K7L 5E9

Références

1. Bunker J. Medicine matters after all: measuring the benefits of medical care, a healthy lifestyle and a just social environment. Londres, Angl: Nuffield Trust; 2001.

2. Bunker JP. The role of medical care in contributing to health improvements within societies. Int J Epidemiol 2001;30(6):1260-3.

3. Starfield B. Primary care and health: a cross-national comparison. JAMA 1991;266:2268-71.

4. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res 2003;38:831-65.

5. Starfield B. The effectiveness of primary health care. Dans: Lakhani M, éditeur. A celebration of general practice. Oxon, R.-U.: Radcliffe; 2003.

6. Starfield B. Deconstructing primary care. Dans: Showstack J, Anderson A, éditeurs. The future of primary care. Location? Jossey-Bass/Wiley. Sous presse. Février 2004.

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8. Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as personal physicians. Health care expenditures and mortality experience. J Fam Pract 1998;47(2):105-9.

9. Franks P, Clancy CM, Nutting PA. Gate-keeping revisited – protecting patients from over-treatment. N Engl J Med 1992;327(6):424-9.

10. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services, and technology. New York, NY: Oxford University Press; 1998.

11. Rosser W. Application of evidence from randomized controlled trials to general practice. Lancet 1999;353:661-4.

12. McIsaac WJ, Goel V, Slaughter PM, Parsons GW, Woolnough KV, Weir PT, et al. Reconsidering sore throats. Part 2: alternative approach and practical office tool. Can Fam Physician 1997;43:495-500.

13. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163:811-5.

14. Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, Casson RI, Lam M, MacDonald SE, et al. Randomised equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners. BMJ 2004;328:204.

15. Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J, Johnson B, et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? Curr Clin Trials [revue en ligne] 1er juil. 1992; Doc No 10. Accédé le 19 juillet 2004.

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17. Stewart M, Brown JB, Donner A, McWhinney IR, Oates J, Weston WW, et al. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract 2000;49(9):796-804.

18. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995;152:1423-33.

19. McIsaac WJ, Low DE, Biringer A, Pimlott N, Evans M, Glazier R. The impact of empirical management of acute cystitis on unnecessary antibiotic use. Arch Intern Med 2002;162(5):600-5.

20. Section des chercheurs. Collège des médecins de famille du Canada [page Web]. Mississauga, Ont: Collège des médecins de famille du Canada; 1996. Accessible à: http://www.cfpc.ca . Accédé le 27 janvier 2004.

21. National Physician Survey 2004. Le Sondage national auprès des médecins 2004. Collège des médecins de famille du Canada [page Web]. Mississauga, Ont: Collège des médecins de famille du Canada; 1996. Accessible à: http://www.cfpc.ca . Accédé le 27 janvier 2004.

22. Système national de recherche (NaReS). Collège des médecins de famille du Canada [page Web]. Mississauga, Ont: Collège des médecins de famille du Canada; 1996. Accessible à: http://www.cfpc.ca. Accédé le 27 janvier 2004.