ÉDITORIAUX

La découverte de Dr Olson et la définition de «scientifique»

I.R. McWhinney, OC, MD, FRCGP, FCMF

Il y a quelques années, j’ai fait valoir que trois facteurs pouvaient expliquer le délaissement de la recherche en pratique familiale: la dévalorisation de la recherche taxonomique, notre manque de connaissance des limites des études randomisées contrôlées et un manque de confiance en notre habileté d’ajouter au savoir médical1,2. Me fondant sur la définition que donne Ryle3 de la recherche clinique (observer, consigner, classifier et analyser), j’ai décrit comment elle pouvait faire partie intégrante de notre pratique quotidienne, être une source de grand intérêt ainsi qu’un domaine de la recherche qui ne peut être exploré que par des cliniciens agissant en tant qu’observateurs participants. La pratique clinique est le cœur de notre discipline, si elle n’est pas au centre de nos recherches, comment notre discipline peut-elle survivre?

La description par Dr Olson (page 1225) d’un nouveau traitement pour les douleurs ischémiques rebelles à la jambe est un rappel que d’importantes découvertes peuvent être faites dans le contexte de la pratique familiale. L’ouvrage original de Dr Olson était une étude rétrospective de patients qu’il avait traités à l’aide de pression positive intermittente depuis 19794. Une étude rétrospective des dossiers de ses propres patients comporte des caractéristiques particulières. Habituellement, ces dossiers n’ont pas été consignés à des fins de recherche. Ce n’est que lorsque la recherche est planifiée à l’avance que l’on dispose de données normalisées. D’autre part, le fait que le médecin connaisse personnellement les patients peut ajouter à la richesse et à l’ampleur de ces données. Les patients étudiés ne peuvent pas être un échantillon sélectionné: ils sont simplement tous les patients ayant été vus qui souffraient du problème en cause. La participation du médecin aux soins du patient ajoute aux connaissances un risque de parti pris mais aussi de la profondeur. Ainsi, chaque valeur réduite est compensée par une valeur ajoutée.

Aucun cheminement simple

Lorsqu’un médecin développe une nouvelle idée ou est sur le chemin d’une nouvelle découverte, chaque cas pourrait ajouter de nouvelles constatations. Le cheminement vers la découverte ou vers l’idée complètement formée n’est pas simple. Il peut être désavantageux, à ce stade, d’avoir un protocole fixe si ce dernier nous aveugle devant un événement inattendu. Selon le biologiste et récipiendaire du Prix Nobel P.B. Medawar:

Il y a une nette distinction entre les actes de l’esprit impliqués dans la découverte et dans la preuve. L’acte générateur ou élémentaire dans la découverte, c’est «d’avoir une idée» ou de proposer une hypothèse. Même s’il est possible de nous mettre dans un état d’esprit propice aux idées, le processus se situe en dehors de la logique et ne peut pas faire l’objet de règles logiques5 [traduction libre].

Malheureusement, cette importante distinction a été oubliée. Le processus créateur selon lequel les théories prennent forment et les découvertes sont faites n’est pas suffisamment régi et est déclaré non scientifique. Compte tenu de ces préjugés, la découverte de la pénicilline par Fleming aurait pu ne pas être signalée.

La corrélation temporelle

Dr Olson a rencontré beaucoup de difficultés avant de publier sa découverte originale. Il ne pouvait pas expliquer le fondement de son idée parce que, comme il l’a expliqué, elle lui est venue spontanément comme Athéna de la tête de Zeus. Il ne pouvait pas fournir de données biologiques à l’appui parce qu’elles n’étaient pas disponibles à l’époque. Il a essayé de mesurer l’intensité de la douleur mais il s’est rendu compte que les personnes âgées ne pouvaient pas comprendre le barème. La difficulté de mesurer la douleur chez les personnes âgées est notoire. Mais, pour ces patients, le soulagement de la douleur était si immédiat et complet que d’en prendre la mesure semblait superflu. Dans une étude prospective, il aurait été possible de mesurer plus précisément l’amélioration fonctionnelle. Mais, à un autre égard, ces données ont été plus convaincantes que la plupart des études «scientifiques». Il a été en mesure de suivre ses patients pendant des périodes prolongées, souvent jusqu’à la mort, répondant ainsi à la question cruciale: les effets durent-ils si le traitement est continué? Il est rare et précieux d’avoir de telles données probantes. C’est Thomas Sydenham («l’Hippocrate anglais») qui a inventé la corrélation temporelle au 17e siècle. Elle lui a permis de catégoriser des types de maladies avec une efficacité prédictive comme la chorée, la goutte, la variole, le choléra et la rougeole.

Pendant un siècle, on a ignoré la découverte de Sydenham. De nombreuses catégories de maladies ont été décrites, mais sans efficacité prédictive, et ces descriptions étaient donc cliniquement inutiles. C’est seulement au 19e siècle, «l’âge d’or de la recherche taxonomique», que les catégories de pronostics dont nous nous servons aujourd’hui ont été décrites. Les omnipraticiens ont apporté de grandes contributions à ces travaux. Dr Olson était en mesure de suivre ses patients pendant des années. À cet égard, ses données sont plus solides que celles fournies par des études de cohortes de courte durée.

L’empirisme peut être scientifique

Lorsque Dr Olson a cherché à faire publier ses travaux, deux revues lui ont dit qu’ils étaient empiriques ou «anecdotal» en anglais. Qu’est-ce que cela veut dire exactement? Le dictionnaire Oxford donne deux définitions d’anecdotal: narratif non publié et narratif d’incidents intéressants ou frappants. L’ouvrage de Dr Olson se conforme certainement à cette définition. Mais, est-ce pour autant non scientifique? Tous les ouvrages scientifiques racontent-ils une histoire? Ce qui permet de qualifier un ouvrage comme étant scientifique ne se situe pas dans son histoire mais bien dans la possibilité de la mettre à l’épreuve et de la vérifier. Il serait éminemment possible de réfuter les résultats obtenus par Dr Olson et son ouvrage est par conséquent scientifique6. Il revendique d’autres études et il ne serait pas difficile de concevoir une méthode. Par ailleurs, à moins que l’ouvrage ne soit publié – préférablement dans une revue largement lue – qui sera au courant de la découverte de Dr Olsen? Si «l’anecdote» de Fleming n’avait pas été publiée, elle n’aurait jamais été lue 10 ans plus tard par Florey et Chaim, qui ont éventuellement été capables de produire de la pénicilline utilisable. À défaut de publier ce qui semble être une découverte convaincante, les patients pourraient être privés d’une nouvelle thérapie efficace.

Une autre revue a rejeté l’article de Dr Olsen sous prétexte que (selon un examinateur expert) la thérapie ne modifiait pas l’évolution naturelle de la maladie. Encore une fois, qu’est-ce que cela veut dire? Lorsqu’une thérapie sans danger porte la promesse de soulager des douleurs constantes et rend l’amputation inutile, n’est-ce pas là un changement dans l’évolution naturelle de la maladie? De plus, qu’est-ce qui importe le plus: changer l’évolution naturelle de la maladie ou encore soulager la souffrance?

Il ne fait pas de doute que Dr Olson a fait une importante découverte qui pourrait changer la façon de prendre en charge la douleur ischémique rebelle à la jambe dans la pratique familiale. Une étude de cas effectuée par une source indépendante ajoute encore plus de données probantes à l’appui de son efficacité. Certaines questions persistent quant à son efficacité pour les patients ayant une claudication intermittente qui n’étaient pas suivis par Dr Olsen et les données sont contradictoires en ce qui a trait à ses effets sur les patients diabétiques. La voie est ouverte à une étude prospective. Grâce au point de départ que nous a donné Dr Olsen, nous pourrions bientôt avoir des vérifications plus approfondies ainsi qu’une taxonomie pour nous dire qui répondra au traitement et qui n’y répondra pas.

En ce qui concerne l’avenir de la recherche clinique, je crains que rien de changera jusqu’à ce qu’on cesse de transmettre à nos étudiants ce que Steven Jay Gould qualifie de «faux stéréotype de la science7». Des scientifiques comme S.J. Gould, Michael Polanyi8 et P.B. Medawar5 ont fait de leur mieux pour redresser cette perception erronée – mais sans grand succès jusqu’à présent.

Dr McWhinney est professeur émérite au Département de médecine familiale de l’University of Western Ontario à London.

Les opinions exprimées dans les éditoriaux sont celles des auteurs et leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.

Remerciements

Je remercie Sandra Richard-Mohamed d’avoir préparé le manuscrit.

Correspondance à: Dr I.R. McWhinney, Centre pour les études en médecine familiale, Pièce 245, 100 Collip Circle, London, ON N6G 4X8; téléphone (519) 858-5028; télécopieur (519) 858-5029; courriel irmcwhin@uwo.ca; site web www.uwo.ca/fammed/ian.

Références

1. McWhinney IR. Why are we doing so little clinical research? Part 1: Clinical descriptive research. Can Fam Physician 2001;47:1701-2 (ang), 1713-5 (fr).

2. McWhinney IR. Why are we doing so little clinical research? Part 2: Why clinical research is neglected. Can Fam Physician 2001;47:1944-6 (ang), 1952-5 (fr).

3. Ryle J. The physician as naturalist. In: Ryle J. The natural history of disease. Londres, Angl: Oxford University Press; 1936. p. 1-23.

4. Olson CJ. Observations on the effects of intermittent positive pressure on ischemia in a lower extremity. J Pain Symptom Manage 1999;17(3):153-5.

5. Medawar PB. The art of the soluble. Londres, Angl: Methuen and Co Ltd; 1967. p. 147.

6. Popper KR. Conjectures and refutations, 4e éd. Londres, Angl: Routledge and Kegan Paul; 1972.

7. Gould SJ. Introduction dans: Goodall J. The shadow of man. Rev ed. Londres, Angl: Phoenix, Orion Books Ltd; 1999. p. vii-x.

8. Polanyi M. Personal knowledge: towards a post-critical philosophy. Chicago, Ill: University of Chicago Press; 1962.