ÉDITORIAL

L’abécédaire des microbes

Les antibiotiques et les probiotiques: un recours judicieux est de mise

John Conly, MD

Les bienfaits des antibiotiques pour la santé

La découverte des antibiotiques compte parmi les plus grands progrès de la médecine moderne. Le mot antibiotique dérive du grec «biotikos», qui se traduit littéralement par «contre la vie».

Le recours à des agents ayant des propriétés anti-infectieuses remonte à plusieurs milliers d’années. Les Chinois connaissaient les effets thérapeutiques du tofu et les Grecs de l’Antiquité, notamment Hippocrate, utilisaient systématiquement des agents à propriétés antimicrobiennes comme la myrrhe et les sels inorganiques pour traiter les blessures infectées1. La découverte de la pénicilline par Fleming en 1928, suivie de la découverte et de l’usage clinique des sulfamides durant les années 1930, ouvrait la voie à l’ère de l’antibiothérapie moderne1,2.

Les bienfaits des probiotiques pour la santé

À l’autre extrémité du spectre se trouvent les probiotiques et les prébiotiques. Leur histoire est tout aussi intéressante3-5.

Le mot probiotique vient aussi du grec «biotikos» et signifie «pour la vie». Les probiotiques sont des microbes vivants utilisés pour changer la composition ou les activités métaboliques des microbes ou encore moduler la réactivité du système immunitaire de manière à apporter des bienfaits pour la santé3,4. On utilise les probiotiques depuis plusieurs années dans l’industrie des aliments pour les animaux. Ils sont maintenant offerts sous plusieurs formes et vendus librement en préparations séchées à froid dans les boutiques de produits de santé. Les prébiotiques sont des ingrédients alimentaires, habituellement des oligosaccharides, qui échappent à la digestion dans le tube digestif supérieur, et stimulent la croissance de souches bactériennes sélectives comme les bactéries bifidus et les lactobacilles dans le côlon4,5.

La modulation de la flore bactérienne normale au profit de l’hôte peut être réalisée en utilisant des prébiotiques et des probiotiques. Les concepts reliés à la microécologie intestinale remontent à Elie Metchnikoff, au début du 20e siècle qui est considéré comme l’inventeur des probiotiques.

Metchnikoff a proposé un raisonnement scientifique à l’appui des effets bénéfiques des bactéries dans le yogourt; il attribuait la longue espérance de vie des paysans bulgares à leur consommation de yogourt contenant des espèces de Lactobacillus. On a fait valoir que certaines propriétés des probiotiques agissent comme facteurs de protection du système digestif contre des micro-organismes comme les espèces entéropathogènes des Escherichia coli, des Salmonella, des Listeria et des Helicobacter pylori3.

Les données scientifiques étayant les bienfaits des probiotiques, des prébiotiques et des «immunobiotiques6» se font de plus en plus nombreuses. Huff (page 583) décrit le rôle grandissant des probiotiques dans la pratique clinique et cite des données scientifiques tirées d’études contrôlées randomisées concernant leurs bienfaits pour réduire la durée de la diarrhée infectieuse ainsi que la diarrhée associée aux antibiotiques chez les enfants. Elle mentionne aussi que le concept des probiotiques et de leurs avantages n’est pas nouveau. Ce n’est que récemment que les connaissances et les outils scientifiques ont permis d’évaluer adéquatement leurs effets sur la santé et leur potentiel de prévenir et de traiter des maladies.

Avant 1990, on ne comptait que 22 articles sur les probiotiques cités dans MEDLINE. Plus de 1 000 articles ont été publiés au cours des 10 dernières années. Certains préconisent le recours aux probiotiques comme moyen de réduire ou d’éliminer la colonisation par des microbes résistants aux antibiotiques3, mais plus d’études à ce sujet s’imposent. Compte tenu de l’utilisation assez courante des probiotiques, l’étude par Huff a mis en évidence l’une des principales préoccupations entourant les produits actuellement sur le marché au Canada. Aucun des 10 produits actuellement commercialisés ne se conformait à ce qu’ils prétendaient être et les différences étaient à la fois qualitatives et quantitatives. Même si l’étude était de petite envergure, et nous devons faire attention de ne pas généraliser tous les produits et tous les lots de probiotiques au Canada, ses constatations corroborent celles d’une autre étude7, réalisée en Grande-Bretagne. L’étude met en évidence la nécessité d’un meilleur contrôle de la qualité de ces produits, en particulier si on veut les utiliser comme moyen de réduire les bactéries résistantes aux antibiotiques.

Résistance aux antibiotiques à la hausse

Au cours des années 1990, la résistance aux antibiotiques s’est accrue dramatiquement et elle est reconnue comme étant l’une des menaces les plus sérieuses au traitement des maladies infectieuses8-13. C’est pourquoi l’Organisation mondiale de la santé a diffusé une mise en garde importante dans son récent rapport14 sur les moyens de surmonter la résistance aux antimicrobiens. Outre les augmentations considérables dans les coûts et la plus grande toxicité des médicaments plus récents, les organismes résistants aux antibiotiques poursuivent continuellement leur érosion des médicaments actuels, ne laissant que peu ou pas d’autre option.

Le contrôle de la résistance aux antimicrobiens est difficile et exige une approche à multiples facettes12, notamment réduire la prescription de médicaments autant pour les humains que les animaux, limiter la transmission des organismes résistants par de meilleurs contrôles des infections et des pratiques d’hygiène environnementale, et surveiller les tendances de la résistance. L’usage abusif d’antibiotiques est considéré comme le principal facteur de l’émergence et de la propagation de la résistance aux antibiotiques.

Dans une étude prospective sur les habitudes de prescription des médecins de famille canadiens dans les cas d’infection des voies respiratoires inférieures, McIsaac et To (page 569) révèlent un taux de prescription de 77,9% pour les patients adultes souffrant de bronchite aiguë. Cette constatation est déconcertante puisqu’il est prouvé qu’on ne devrait pas donner d’antibiotiques aux adultes pour ce problème qui est presque toujours d’origine virale. On a donné comme justification à ces ordonnances inutiles l’incertitude quant à la nécessité de prescrire des antibiotiques (69,6%), la possibilité d’une aggravation de la maladie (36,1%) et les pressions exercées par les patients (32,8%). McIsaac et To font valoir que le nom donné au diagnostic pourrait être un facteur dans l’incertitude clinique et citent une étude randomisée qui démontrait que l’utilisation d’autres noms pour le diagnostic réduisait le recours aux antibiotiques

La démographie de la population des médecins de cette étude (médecins plus jeunes, ayant moins d’années de pratique et qui se sont portés bénévoles) laisse croire que l’étude pourrait être biaisée en faveur de meilleures pratiques en prescription. Même si les données démontrent un taux général de prescription à la baisse au Canada12, cette étude fait valoir qu’il est nécessaire de continuer à éduquer les médecins et le grand public au sujet de l’usage judicieux des antibiotiques. Il faudrait employer d’autres stratégies, y compris des programmes d’information pour des groupes précis15. Plus de 80% des prescriptions d’antibiotiques par voie orale sont rédigées par des omnipraticiens ou des médecins de famille qui représentent environ 50% de la population de médecins pouvant prescrire au Canada8. C’est donc ce groupe qu’il faut viser en particulier.

Pennie et al. (page 577) décrivent leur expérience du recours au ceftriaxone par voie parentérale à courte durée comme traitement initial d’infections de modérées à graves à la suite de morsures de chat ou de chien, pour passer ensuite aux antibiotiques par voie orale. Les résultats ont été favorables chez tous les patients et personne n’a dû être hospitalisé. Le recours au cephalexin comme thérapie ultérieure est questionnable compte tenu de son manque d’efficacité contre les espèces de Pasteurella, mais l’idée d’utiliser un protocole précis de prise en charge pour optimiser le choix et la durée de la thérapie pour un problème clinique rare témoigne d’une pratique de prescription judicieuse.

On ne s’inquiète pas moins de la résistance aux antibiotiques et on ne devrait d’ailleurs pas. Comme on l’a déjà mentionné dans Le Médecin de famille canadien8, grâce à une sensibilisation accrue et à un désir collectif de prescrire des antibiotiques de manière optimale, les médecins, les pharmaciens et le grand public reconnaîtront l’importance d’un recours judicieux aux antibiotiques et aux probiotiques.

Dr Conly travaille au Centre sur la résistance aux antimicrobiens et est professeur en médecine, microbiologie et maladies infectieuses, ainsi qu’en pathologie et médecine de laboratoire à l’University of Calgary, en Alberta. Il est aussi l’actuel président du Comité canadien sur la résistance aux antibiotiques.

Correspondance à: Dr John Conly, University of Calgary et CHR, Centre médical Foothills, Pièce 930, Tour Nord, 1403-29th St NW, Calgary, AB T2N 2T9

Les opinions exprimées dans les éditoriaux sont celles des auteurs et leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.

Références

1. Weinstein L. General considerations. Dans: Goodman LS, Gilman A, éditeurs. The pharmacological basis of therapeutics. New York, NY: Macmillan; 1970. p. 1154.
2. The Nobel Foundation, Nobel e-museum. Fleming A. Nobel Lecture, 11 décembre 1945 [page Web]. Stockholm, Suède: Fondation Nobel; 1945. Accessible à: http://www.nobel.se/medicine/laureates/1945/fleming-lecture.html. Accédé le 10 février 2004.
3. Alvarez-Olmos MI, Oberhelman RA. Probiotic agents and infectious diseases: a modern perspective on a traditional therapy. Clin Infect Dis 2001;32(11):1567-76.
4. Macfarlane GT, Cummings JH. Probiotics and prebiotics: can regulating the activities of intestinal bacteria benefit health? BMJ 1999;318:999-1003.
5. Tuohy KM, Probert HM, Smejkal CW, Gibson GR. Using probiotics and prebiotics to improve gut health. Drug Discov Today 2003;8:692-700.
6. Clancy R. Immunobiotics and the probiotic evolution. FEMS Immunol Med Microbiol 2003;38:9-12.
7. Miller M. «Probiotics » a research paper. BMJ 1996;312:55-6.
8. Conly J. Controlling antibiotic resistance by quelling the epidemic of overuse and misuse of antibiotics. Can Fam Physician 1998;44:1769-73 (ang), 1780-4 (fr).
9. Report of the ASM task force on antibiotic resistance. Antimicrob Agents Chemother 1995;(Suppl):1-23.
10. Goldmann DA, Weinstein RA, Wenzel RP, Tablan OC, Duma RJ, Gaynes RP, et al. Strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant microorganisms in hospitals. A challenge to hospital leadership. JAMA 1996;275:234-40.
11. Swartz MN. Use of antimicrobial agents and drug resistance. N Engl J Med 1997;337:491-2.
12. Conly J. Antimicrobial resistance in Canada. CMAJ 2002;167(8):885-91.
13. Casellas JM, Blanco MG, Pinto ME. The sleeping giant. Antimicrobial resistance. Infect Dis Clin North Am 1994;8:29-45.
14. Organisation mondiale de la santé. World Health Organization Report on Infectious Diseases 2000 [webpage]. Genève, Suisse: Organisation mondiale de la santé; 2000. Accessible à: http://www.who.int/infectious-disease-report/2000/index.html. Accédé le 10 février 2004.
15. Canadian Committee on Antibiotic Resistance. National Policy Conference on Antibiotic Resistance, du 5 au 7 octobre 2002: résumé des délibérations. Can Commun Dis Rep 2003;29:153-7.