ÉDITORIAUX

Les probiotiques

Messages contradictoires

David R. Mack, MD, FAAP, FRCPC

Dans le présent numéro du Médecin de famille canadien, les Drs Reid et Hammond passent en revue les probiotiques et font le lien avec le contexte canadien actuel (page 1487). Les probiotiques sont un concept à la mode. Tandis que les antibiotiques sont des produits chimiques utilisés contre les bactéries, les probiotiques ne sont pas des produits chimiques servant au profit des bactéries, mais désignent plutôt des microorganismes administrés par voie orale. L’Organisation mondiale de la santé définit les probiotiques comme étant des «microorganismes vivants qui, lorsqu’ils sont administrés en quantités adéquates, exercent une action bénéfique sur la santé de l’hôte1»; pour qu’on puisse désigner une substance sous le nom de probiotique, il faut documenter les preuves scientifiques qu’elle est bénéfique pour la santé.

Les microorganismes les plus communément utilisés comme probiotiques viennent des genres Lactobacillus et Bifidobacterium. D’autres souches bactériennes comme les Enterococcus, les Streptococcus et les Escherichia sont aussi utilisées. On considère également comme probiotique le champignon Saccharomyces boulardii, qui est disponible depuis peu dans certaines régions du Canada. Il est dérivé du litchi et ne se trouve normalement pas dans l’intestin humain. On s’est intéressé au Saccharomyces boulardii parce qu’il se développe à la température normale du corps et résiste aux antibiotiques. Par conséquent, il est particulièrement utile à ceux qui doivent refaire la flore bactérienne affaiblie par les antibiotiques lorsqu’il faut poursuivre l’antibiothérapie.

Intérêt accru

On propose le recours aux probiotiques depuis longtemps, mais on s’inquiète de leur adoption sans qu’ils aient fait l’objet d’une évaluation critique. On s’y est récemment intéressé davantage en raison de divers facteurs. D’abord, les probiotiques et les produits qui en contiennent sont de plus en plus aisément disponibles. C’est particulièrement le cas en Europe et en Asie et ils pénètrent de plus en plus les lucratifs marchés nord-américains. Les Nord-Américains prennent de plus en plus leur santé directement en charge, et l’accès plus facile et non censuré aux renseignements sur la santé alimente aussi l’intérêt grandissant pour les probiotiques. Viennent s’ajouter aux catalyseurs d’intérêt pour les probiotiques l’espoir de préserver la santé dans une société vieillissante; la crainte des effets néfastes sur la santé de certains facteurs environnementaux et alimentaires; l’inquiétude à propos des limites et des effets des antibiotiques et de la résistance bactérienne à ces médicaments; et l’effet combiné de la conviction que les problèmes de santé peuvent être atténués ou réglés par des choix personnels en matière de santé.

Qualité variable des données scientifiques

On signale un grand nombre d’études sur les probiotiques, mais elles sont de qualité variable. Elles portaient sur des sujets souffrant d’une multitude de problèmes médicaux, notamment le cancer, des maladies cardiaques, intestinales, urogénitales et des troubles du système immunitaire. Bon nombre de ces études examinent un petit groupe de patients, ne sont pas contrôlées, ne présentent pas de renseignements précis sur les probiotiques utilisés et n’ont été publiées que dans des revues moins connues. Ces problèmes ont nui à la majorité des recherches réalisées sur les produits complémentaires, nutritifs ou de médecine douce. Depuis quelques années, par contre, on a publié des études de meilleure qualité, fondées sur des techniques de recherche modernes, pour analyser les mécanismes d’action des probiotiques. Il ne s’agit pas de grandes études contrôlées mais, à mesure que nous nous familiarisons avec le sujet dans les ouvrages médicaux, de plus petites études contrôlées sont combinées, permettant une méta-analyse et une synthèse critique de l’utilisation des probiotiques pour certains états pathologiques.

Par exemple, trois méta-analyses ont été publiées sur le recours aux probiotiques chez des enfants souffrant de diarrhée infectieuse aiguë. Essentiellement, toutes en venaient à la conclusion que les probiotiques étaient bénéfiques2-4. La durée de la diarrhée a été réduite d’une journée et le nombre de selles d’environ 1,5 par jour. Un examen plus minutieux de ces études révèle d’intéressantes constatations. Les nourrissons et les enfants souffrant d’une gastro-entérite virale semblent tirer le plus profit des probiotiques; ceux ayant une diarrhée accompagnée de saignements causée par des entéropathogènes bactériens n’en ont pas autant bénéficié5. De plus, l’administration précoce des probiotiques produisait les meilleurs résultats6; dès le moment où les patients avaient besoin d’une thérapie par voie intraveineuse, on ne pouvait plus s’attendre à beaucoup d’effets positifs7.

Les études portant sur les mécanismes d’action des probiotiques ont révélé que l’administration de probiotiques peut stimuler le déclenchement de mécanismes protecteurs des cellules muqueuses et du système immunitaire sous-jacent de l’intestin grêle, qui sont précisément l’endroit où les virus, comme les rotavirus, déclenchent la séquence des événements menant à la diarrhée. Jusqu’à présent, il n’existe aucune méta-analyse examinant l’utilisation des probiotiques pour la prévention des diarrhées infectieuses aiguës chez les nourrissons et les enfants; par ailleurs, une étude contrôlée en milieu hospitalier a été réalisée il y a environ 10 ans, qui démontrait certains bienfaits8. D’autre part, les études portant sur la prévention de la diarrhée du voyageur ont produit des résultats contradictoires9. La méta-analyse de van Niel et al3. laisse entendre que la prévention de la diarrhée aiguë chez le nourrisson dépend de la dose administrée. Il semble y avoir des possibilités de bienfaits à tirer des probiotiques dans de tels cas, et les médecins doivent user de prudence avec les patients en ce qui concerne les avantages par rapport aux coûts.

La diarrhée associée aux antibiotiques a fait l’objet de bon nombre d’études. Jusqu’à un tiers des personnes qui prennent des antibiotiques développent une diarrhée reliée à leur usage. Deux méta-analyses ont démontré que le recours aux probiotiques peut contribuer à la prévention de ces effets secondaires de l’antibiothérapie10,11. Une autre étude intéressante se penche sur l’utilisation d’une triple antibiothérapie pour contrer une infection à l’Helicobacter pylori par rapport à un même traitement combiné aux probiotiques. Les résultats obtenus dans le deuxième groupe de patients étaient meilleurs, mais des analyses laissent entendre que cette réussite était attribuable à une meilleure conformité probable des patients à cette médication triple combinée aux probiotiques12.

Questions en suspens

Ces méta-analyses sont importantes, mais soulignent aussi d’autres réalités actuelles de la thérapie aux probiotiques. Les médecins sont habitués à des posologies normalisées et à des médications précises pour des problèmes médicaux particuliers. En ce qui a trait aux probiotiques, les études comparatives, celles sur le dosage ou la durée sont rares ou absentes. Par conséquent, le choix d’utiliser les probiotiques a tendance à être subjectif, extrapolé, fondé sur l’imagination, la disponibilité ou encore les suggestions de l’entreprise fabriquant le probiotique.

Les études concernant les problèmes spécifiques font mieux comprendre d’autres questions entourant les probiotiques. Chez les patients souffrant de colite ulcéreuse qui ont subi une colectomie sub-totale et une anastomose iléo-anale avec réservoir iléal, une infection récurrente du réservoir peut se produire. Une étude de petite envergure, bien réalisée, a démontré qu’une combinaison de probiotiques par voie orale a arrêté la récurrence de l’infection du réservoir13. Une autre étude sur ce problème portait sur un seul microbe probiotique à plus faible dose et n’a pas fait valoir de bienfait14. Les patients de la première étude avaient déjà eu une réaction positive aux antibiotiques, tandis que la deuxième étude excluait les sujets ayant déjà reçu des antibiotiques. De telles études soulèvent la question du rôle que joue la flore endogène dans le développement de la maladie (p. ex. la dermatite atopique15). Il n’y a pas de renseignement sur les combinaisons d’antibiotiques et de probiotiques, sur les conséquences à long terme de l’administration des probiotiques, ni même sur la nécessité réelle de ces genres de thérapies.

Le gouvernement réglemente rigoureusement les médecins et l’industrie pharmaceutique. L’industrie des probiotiques est largement déréglementée. Même si les humains consomment des produits alimentaires fermentés depuis longtemps, la consommation de probiotiques concentrés sur une base quotidienne pour des problèmes médicaux spécifiques est un nouveau phénomène. Il est évident que des études sur l’innocuité, comme celle de Saavedra et ses collègues16, sont les bienvenues, mais elles sont rares dans les ouvrages médicaux. On signale le développement de sepsie causée par des probiotiques bactériens et de fongémie à la suite de l’utilisation de S boulardii. Ces rapports sont rares et habituellement associés à des patients en soins intensifs ayant un cathéter d’accès central. Il serait par contre avisé d’être prudents dans l’administration systématique à domicile de probiotiques chez les personnes à risque accru de problèmes reliés à la translocation (p. ex. cathéters veineux centraux, valvules cardiaques artificielles), ceux à risque élevé de développer une sepsie (p. ex. taux de globules blancs faible), les très jeunes enfants, ou ceux qui ont des problèmes de motilité intestinale (p. ex. utilisant des probiotiques produisant des acides lactiques-D). Tout devrait être communiqué concernant le risque improbable mais potentiel de translocation bactérienne.

Jusqu’à ce que les questions entourant la réglementation, l’assurance de la qualité et le traitement (souche de probiotique, posologie, durée, fréquence d’administration et indication) fassent l’objet d’un consensus, les médecins en pratique active devront jongler avec tous les facteurs pour pouvoir recommander en toute confiance les probiotiques comme thérapie efficace au Canada.

Dr Mack est gastro-entérologue en chef à l’Hôpital pour enfants de l’est de l’Ontario à Ottawa.

Correspondance à: Dr David Mack, gastro-entérologue en chef, Hôpital pour enfants de l’est de l’Ontario, 401, chemin Smith, Ottawa, ON K1H 8L1; téléphone (613) 737-2516; télécopieur (613) 738-4854; courriel dmack@cheo.on.ca

Les opinions exprimées dans les éditoriaux sont celles des auteurs et leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.

Références

1. Organisation des Nations Unies pour la santé et l’agriculture et Consultation mixte d’experts FAO/OMS. Évaluation des propriétés sanitaires et nutritionnelles des probiotiques dans les aliments, y compris le lait en poudre contenant des bactéries lactiques vivantes.. Córdoba, Argentine: Organisation des Nations Unies pour la santé et l’agriculture et Organisation mondiale de la santé; 2001. Accessible à: ftp://ftp.fao.org/es/esn/food/probio_report_fr.pdf. Accédé le 8 septembre 2005.

2. Huang JS, Bousvaros A, Lee JW, Diaz A, Davidson EJ. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in children: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2002;47:2625-34.

3. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, Christakis DA. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.

4. Szajewska H, Mrukowicz JZ. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo-controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(Suppl 2):S17-25.

5. Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA, Dias JA, Casali LG, Hoekstra H, et al. Lactobacillus GG administered in oral rehydration solution to children with acute diarrhea: a multicenter European trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:54-60.

6. Rosenfeldt V, Michaelsen KF, Jakobsen M, Larsen CN, Moller PL, Tvede M, et al. Effect of probiotic Lactobacillus strains on acute diarrhea in a cohort of nonhospitalized children attending day-care centers. Pediatr Infect Dis J 2002;21:417-9.

7. Costa-Ribeiro H, Ribeiro TC, Mattos AP, Valois SS, Neri DA, Almeida P, et al. Limitations of probiotic therapy in acute, severe dehydrating diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:112-5.

8. Saavedra JM, Bauman NA, Oung I, Perman JA, Yolken RH. Feeding of Bifidobacterium bifidum and Streptococcus thermophilus to infants in hospital for prevention of diarrhoea and shedding of rotavirus. Lancet 1994;344:1046-9.

9. Marteau PR, de Vrese M, Cellier CJ, Schrezenmeir J. Protection from gastrointestinal diseases with the use of probiotics. Am J Clin Nutr 2001;73(2 Suppl):430S-6S.

10. Cremonini F, Di Caro S, Nista EC, Bartolozzi F, Capelli G, Gasbarrini G, et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1461-7.

11. D=Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, Bulpitt CJ. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002;324:1361.

12. Sheu BS, Wu JJ, Lo CY, Wu HW, Chen JH, Lin YS, et al. Impact of supplement with Lactobacillus- and Bifidobacterium-containing yogurt on triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1669-75.

13. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, Brigidi P, Matteuzzi D, Bazzocchi G, et al. Oral bacteriotherapy as maintenance treatment in patients with chronic recurrent pouchitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000;119:305-9.

14. Kuisma J, Mentula S, Jarvinen H, Kahri A, Saxelin M, Farkkila M. Effect of Lactobacillus rhamnosus GG on ileal pouch inflammation and microbial flora. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:509-15.

15. Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;357:1076-9.

16. Saavedra JM, Abi-Hanna A, Moore N, Yolken RH. Long-term consumption of infant formulas containing live probiotic bacteria: tolerance and safety. Am J Clin Nutr 2004;79:261-7.