ÉDITORIAUX

L’analgésie péridurale accroît-elle les taux de césariennes?

Michael C. Klein, MD, CCFP, FAAP, FCFP

L’analgésie péridurale (AP) est clairement la forme la plus efficace de soulagement de la douleur durant le travail1. Par contre, divers effets indésirables sont associés à son utilisation2, y compris le prolongement du travail, une incidence accrue de fièvre maternelle (et le recours plus fréquent aux antibiotiques pour la mère et l’enfant qui en découle) et des taux plus élevés d’accouchement vaginal opératoire et de traumatismes périnéaux2, sans compter un plus grand nombre de lacérations du troisième et quatrième degrés3,4.

La méta-analyse de Cochrane de 20002 qui comparait l’AP avec des narcotiques n’a pas fait ressortir de taux accrus de césariennes associés à l’AP. Ce fut une surprise pour bon nombre de praticiens; dans la pratique, l’AP semblait faire augmenter les taux de césariennes, en particulier lorsqu’elle était utilisée avant la phase active du travail. Des études antérieures5,6 avaient fait valoir une augmentation modeste des taux de césariennes lorsque l’AP était comparée à d’autres méthodes d’analgésie. Une étude avait démontré une si grande influence qu’elle avait dû être arrêtée6.

Amélioration de la qualité au département

Parce que les pratiques des médecins de notre département en ce qui a trait à l’AP variaient grandement, nous avons entrepris une série d’activités d’amélioration de la qualité de l’exercice. Nous avons constaté que les médecins qui utilisaient l’AP 40% du temps ou moins avaient un taux de césariennes de 14,8% chez les patientes nullipares, tandis que ceux qui l’utilisaient de 71% à 100% du temps enregistraient des taux de césariennes de 23,4%. Il n’y avait pas de changement pour les femmes multipares si leur médecin utilisait ou non l’AP. Si nous en ignorions la cause, nous savions cependant par les ouvrages scientifiques que l’utilisation de l’AP tôt durant le travail, avant que le fœtus soit bien engagé dans le bassin, pouvait causer une extension de la tête du fœtus ou empêcher la flexion, et que cela pouvait nuire à la rotation et à la descente2,7,8. Nous avons observé que les médecins de notre département qui utilisaient fréquemment l’AP avaient un plus grand nombre de patientes chez qui la présentation du fœtus n’était pas optimale (occiput postérieur et occiput transversal), avaient des patientes qui nécessitaient plus de provocation, avaient moins de patientes ayant des accouchements spontanés et faisaient plus d’accouchements par césarienne9.

Nos résultats étaient semblables à ceux obtenus dans un essai opportuniste à un hôpital communautaire de la région. Les taux d’AP y étaient de 15,4% par comparaison à nos résultats de 67,2%. Nous avons signalé que, pour des femmes comparables, les chances d’avoir une césarienne à notre centre tertiaire étaient 3,4 fois plus nombreuses (intervalle de confiance à 95% [IC] de 2,1 à 5,4) qu’à l’hôpital communautaire. L’âge de la mère, la dilatation du col plus avancée à l’admission et le recours à l’AP étaient les principaux facteurs associés à cette différence. L’utilisation de l’AP avait la plus grande incidence10.

Ces études nous empêchaient d’accepter facilement les résultats de la méta-analyse de Cochrane de 2000, dont les conclusions n’indiquaient aucune augmentation des taux de césariennes en raison du recours à l’AP. De fait, il semblait que l’utilisation grandissante de l’AP transformait l’expérience de la naissance. Un récent rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé faisait valoir que quatre Canadiennes sur cinq faisaient l’objet à l’accouchement d’une ou plusieurs interventions obstétriques majeures, l’AP étant l’une des premières sur la liste (aussi élevée que 65% dans les grands centres urbains)11. Pourtant, en tant que société et en qualité de professionnels, nous semblons hésitants à reconnaître ce changement et ses répercussions sur l’environnement de la naissance12.

La méta-analyse de Cochrane

J’ai ensuite décidé d’examiner plus attentivement les études individuelles sur lesquelles portait la méta-analyse de Cochrane de 2000 concernant les effets de l’AP (Figure 1, page 420)2. Quoiqu’elle ait regroupé des études très hétérogènes, la méta-analyse démontrait qu’en comparaison de l’utilisation de narcotiques, l’AP prolongeait la première phase du travail de 4,3 heures; Sharma et al.13 qui ont réalisé l’une des études comprises dans la méta-analyse, ne signalaient un prolongement que d’une heure. Pareillement, la deuxième phase du travail était prolongée de 1,4 heure selon la méta-analyse, mais l’étude de Sharma et al. ne rapportait que 19 minutes. De mauvaises présentations étaient observées dans 15% des cas de patientes ayant reçu une AP, mais seulement chez 7% de celles ayant pris des narcotiques. La provocation du travail à l’ocytocine était constatée chez 52% des femmes ayant reçu l’AP et chez 7% de celles ayant pris des narcotiques. Dans l’étude de Sharma, les chiffres étaient moins extrêmes: 33% par rapport à 15%. Des instruments avaient été utilisés dans 27% des accouchements par rapport à 16%, respectivement. Dans une méta-analyse par Lieberman et O'Donoghue14, les traumatismes du périnée étaient deux fois plus fréquents chez les patientes ayant reçu l’AP, partiellement en raison de l’utilisation accrue des forceps et des ventouses. Dans les méta-analyses de Cochrane2 et de Lieberman et O'Donoghue14, la fièvre maternelle était dramatiquement plus élevée avec la péridurale par rapport aux narcotiques, soit 24% et 6% respectivement, avec un risque relatif se situant sur une échelle allant de 4 à 70.

À quoi attribuer l’absence d’augmentation dans les taux de césariennes?

Si l’AP augmentait clairement les anomalies dans le travail, il était difficile de comprendre pourquoi les taux de césariennes n’augmentaient pas aussi. L’étude par Sharma et ses collègues13 est la principale étude qui a mené à la conclusion de la synthèse par Cochrane que l’AP n’augmentait pas les taux de césariennes. C’était la plus grande étude incluse dans la méta-analyse et elle démontrait clairement qu’il n’y avait pas d’augmentation du nombre de césariennes. En raison du nombre considérable de ses sujets, l’étude par Sharma et ses collègues a submergé les autres résultats. L’équipe de Sharma vient du Parkland Hospital à Dallas, au Texas, où le taux de césariennes à l’hôpital était de seulement 12%. Avant tout, les sujets dans cette étude étaient choisis au hasard parmi les femmes dont la dilatation du col était de plus de 4 cm — donc en phase active du travail. Selon les données de Cochrane, le taux de césariennes pour les deux groupes dans l’étude de Sharma et ses collègues se situait à seulement 5%. Clark et al.15 et Loughnan et al.16 ont aussi randomisé la plupart de leurs (nombreuses) patientes après une dilatation du col à 4 cm; leurs taux de césariennes étaient de 14% dans le groupe ayant reçu des narcotiques et de 10% chez celles ayant eu une AP, et de 13% avec narcotiques et 12% avec l’AP respectivement. Une fois de plus, les taux étaient si faibles qu’il n’était pas possible de démontrer une différence. Même si la méta-analyse de Cochrane n’avait pas été conçue pour étudier cette question, ce qu’elle démontre en réalité, c’est que l’AP administrée durant la phase active du travail n’augmente pas les taux de césariennes.

Mais notre analyse de la sensibilité (Figure 2, page 420) démontre que, si nous excluons de la méta-analyse les études par Clark15, Loughnan16 et Sharma13, qui ont toutes inclus au hasard des patientes en phase active de travail, le rapport de cotes pour les études qui restent est de 2,59 (IC à 95% de 1,29 à 5,23), indiquant que pour les études qui ont randomisé la plupart de leurs patientes avant une dilatation à 4 cm, les césariennes sont deux fois plus probables si l’AP est utilisée que si d’autres types d’analgésie sont administrés.

Validité externe

L’étude par Sharma et al.13 et d’autres études semblables ayant randomisé des femmes qui en étaient à des stades avancés du travail illustreraient plus correctement que les femmes devraient être encouragées à se rendre à une dilatation d’au moins 4 à 5 cm avant de recevoir une AP. Idéalement, la synthèse de Cochrane aurait pu produire deux volets de méta-analyse, une avant et l’autre après une dilatation de 4 cm.

Un récent exemple de mauvaise utilisation ou d’interprétation erronée des études contrôlées randomisées sur l’AP17 a retenu l’attention des médias internationaux. L’étude qui faisait l’objet du reportage portait sur l’analgésie neuraxiale, un terme qui porte d’ailleurs à confusion. L’auteur, le rédacteur en chef18 et la presse rapportaient que les femmes ne devraient pas s’inquiéter qu’une AP précoce augmente la probabilité de césarienne. Cette déclaration n’est pas justifiée par la recherche en question. Cette étude ne portait pas sur l’utilisation précoce de l’AP, mais bien sur deux méthodes pour soulager les douleurs des femmes au début du travail. À la première demande d’analgésie, les femmes du groupe dit «de la péridurale» recevaient du fentanyl par voie intrathécale, et un cathéter péridural était inséré, sans être utilisé. Les femmes du groupe des narcotiques recevaient de l’hydromorphone. À ce point, 75% des femmes dans les deux groupes avaient été provoquées à l’ocytocine – un taux plus élevé que la moyenne. À la deuxième demande d’un analgésique, les deux tiers des femmes dans les deux groupes étaient en stade de travail actif. À ce stade avancé, les femmes dans le groupe fentanyl-péridurale ont reçu une AP à faible dose. Celles dans le groupe des narco­tiques recevaient de l’hydromorphone par voie intramusculaire. Cette étude porte une fois de plus à confusion, parce qu’elle omet de mentionner que la plupart des femmes étaient en phase active du travail au moment de la randomisation. Cette étude, comme les autres qui font une randomisation tardive, n’a seulement démontré que, lorsque la douleur en phase latente des femmes est prise en charge par des narcotiques par voie intrathécale ou d’autre moyens pharmacologiques ou non pharmacologiques, l’AP durant la phase active du travail n’augmente pas le taux de césariennes. Le rôle d’une AP précoce dans l’augmentation des césariennes reste à étudier dans un essai contrôlé, quoique cette analyse de la sensibilité dans la synthèse de Cochrane laisse entendre qu’une AP tôt dans le travail n’augmente pas les taux de césariennes.

Dommages collatéraux

La méta-analyse de Cochrane a augmenté par inadvertance l’utilisation de l’AP et a accru par le fait même le monitoring fœtal électronique, a gardé plus de femmes au lit (habituellement avec un soluté intraveineux) et a causé un plus grand recours à des instruments, plus de traumatismes périnéaux, une augmentation du taux de césariennes et, probablement, plus de sentiments d’échec chez les mères. Elle causera aussi, en raison du nombre plus élevé de césariennes, un plus grand nombre de problèmes avec les placentas dans les grossesses futures (prævia, accreta, percreta, décollement)19, de l’infertilité20 et des grossesses ectopiques19. Ce sont là des dommages collatéraux imprévus, qui contribuent à une utilisation excessive de la technologie durant l’accouchement. Ils ont même incité certains à suggérer que, puisque les naissances sont déjà si peu naturelles, les césariennes sur demande ne sont pas si déraisonnables — une solution chirurgicale à un problème non chirurgical21-23.

La méta-analyse de Cochrane de 200524 englobait trois nouvelles études25-27, dont deux avaient des taux repères de césariennes si bas que l’effet de l’AP sur les césariennes n’a jamais pu être démontré25,26. L’une des études25 évaluait la méthode combinée rachidienne-péridurale, semblable à celle de Wong et al.17, mais il y avait des taux de croisement très élevés entre les groupes à l’étude, tandis que deux études randomisaient les patientes avant une dilatation à 4 cm26,27. Lorsque ces études sont enlevées à juste titre de la nouvelle méta-analyse, les résultats demeurent exactement les mêmes: l’administration précoce de l’AP fait plus que doubler le taux de césariennes. Il est surprenant que la nouvelle synthèse de Cochrane ait présenté des analyses de sensibilité exhaustives, mais dont aucune ne portait sur le moment de l’administration de l’AP.

Conclusion

Contrairement à la conclusion de la méta-analyse de Cochrane sur l’AP en comparaison de l’analgésie par narcotiques, l’AP administrée avant le stade actif du travail augmente de plus du double la probabilité d’une césarienne. Si l’AP est administrée pendant la phase active du travail, elle n’augmente pas le taux de césariennes. Les méta-analyses peuvent être utiles et sauver du temps aux praticiens débordés de travail, mais nous devons demeurer vigilants à propos des études incluses dans les méta-analyses et nous demander si elles sont sensées sur le plan clinique. Malheureusement, nous devons continuer à lire chaque étude couverte dans les méta-analyses — surtout si elles sont susceptibles de changer notre pratique — pour déterminer si les circonstances de l’étude reflètent notre réalité clinique.

Dr Klein est professeur émérite de pratique familiale et de pédiatrie à l’University of British Columbia à Vancouver; il est certifié en pédiatrie, en médecine néonatale-périnatale et en médecine familiale.

Remerciements

Je remercie Peter von Dadelszen, périnatalogiste au Children's and Women's Health Centre de la Colombie-Britannique, de son aide dans la délicate évaluation de la méta-analyse de Cochrane; Andrew Kotaska, résident en obstétrique au Children's and Women's Health Centre de la Colombie-Britannique; et Murray Enkin, professeur émérite en obstétrique et gynécologie à la McMaster University, de leurs critiques et de leurs contributions.

Correspondance à: Dr Michael C. Klein, Child and Family Research Institute, 4500 Oak St, Room L309B Shaughnessy Bldg, Vancouver, BC V6H 3N1; téléphone 604 875-2000, poste 5078; télécopieur 604 875-3569; courriel mklein@interchange.ubc.ca

Les opinions exprimées dans les éditoriaux sont celles des auteurs. Leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.

Références

1. Leeman L, Fontaine P, King V, Klein MC, Ratcliffe S. The nature and management of labor pain: part II. Pharmacologic pain relief. Am Fam Physician 2003;68(6):1115-20.

2. Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000331.

3. Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, Kaczorowski J, Jorgensen SH, Franco ED, et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171:591-8.

4. Klein MC, Janssen PA, MacWilliam L, Kaczorowski J, Johnson B. Determinants of vaginal-perineal integrity and pelvic floor functioning in childbirth. Am J Obstet Gynecol 1997;176:403-10.

5. Morton SC, Williams MS, Keeler EB, Gambone JC, Kahn KL. Effect of epidural analgesia for labor on the cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 1994;83(6):1045-52.

6. Thorp JA, Hu DH, Albin RM, McNitt J, Meyer BA, Cohen GR, et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1993;169:851-8.

7. Hoult IT, MacLennan AH, Carrie LE. Lumbar epidural analgesia in labour: relation to fetal malposition and instrumental delivery. BMJ 1977;1:14-6.

8. Lieberman E, Cohen A, Lang JM, D'Angostino R Jr, Datta S, Frigoletto FD Jr. The association of epidural anesthesia with cesarean section in low risk women [résumé]. Am J Obstet Gynecol 1995;172:276.

9. Klein MC, Grzybowski S, Harris S, Liston R, Spence A, Le G, et al. Epidural analgesia use as a marker for physician approach to birth: implications for maternal and newborn outcomes. Birth 2001;28(4):243-8.

10. Janssen PA, Klein MC, Soolsma JH. Differences in institutional cesarean delivery ratesCthe role of pain management. J Fam Pract 2001;50(3):217-23.

11. Institut canadien d’information en santé. Giving birth in Canada: a regional profile. Ottawa, Ont: Institut canadien d’information en santé; 2004.

12. Reime B, Klein MC, Kelly A, Duxbury N, Saxell L, Liston R, et al. Do maternity care provider groups have different attitudes towards birth? BJOG 2004;111(12):1388-93.

13. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. Cesarean delivery: a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997;87:487-94.

14. Lieberman E, O’Donoghue C. Unintended effects of epidural analgesia during labor: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl Nature):S31-68.

15. Clark A, Carr D, Loyd G, Cook V, Spinnato J. The influence of epidural analgesia on cesarean delivery rates: a randomized, prospective clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1998;179(6 Pt 1):1527-33.

16. Loughnan BA, Carli F, Romney M, Dore CJ, Gordon H. Randomized controlled comparison of epidural bupivacaine versus pethidine for analgesia in labour. Br J Anaesth 2000;84(6):715-9.

17. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, McCarthy RJ, Sullivan JT, Diaz NT, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005;352(7):655-65.

18. Camann W. Pain relief during labor. N Engl J Med 2005;352(7):718-20.

19. Hemminki E, Merilainen J. Long-term effects of cesarean sections: ectopic pregnancies and placental problems. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1569-74.

20. Hemminki E. Impact of caesarean section on future pregnancyCa review of cohort studies. Paediatr Perinat Epidemiol 1996;10(4):366-79.

21. Hannah ME. Planned elective cesarean section: a reasonable choice for some women? CMAJ 2004;170:813-4.

22. Klein MC. Elective cesarean section [correspondance]. CMAJ 2004;171:14-5; réponse de l’auteur 15-6.

23. Klein MC. Quick fix culture: the cesarean-section-on-demand debate. Birth 2004;31(3):161-4.

24. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD00331.pub2.

25. Dickinson JE, Paech MJ, McDonald SJ, Evans SF. The impact of intrapartum analgesia on labour and delivery outcomes in nulliparous women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42:59-66.

26. Sharma SK, Alexander JM, Messick G, Bloom SL, McIntire DD, Wiley J, et al. Cesarean delivery: a randomized trial of epidural analgesia versus intravenous meperidine analgesia during labor in nulliparous women. Anesthesiology 2002;96:546-51.

27. Jain S, Arya VK, Gopalan S, Jain V. Analgesic efficacy of intramuscular opioids versus epidural analgesia in labor. Int J Gynaecol Obstet 2003;83:19-27.