débats

La marijuana a-t-elle sa place dans la pratique médicale?

Mark A. Ware, MB BS, MR CP(R.-U), MSC

Depuis des milliers d’années, on se sert de préparations de cannabis brut pour soulager les symptômes tels que la douleur, les spasmes et la nausée1. Dans le passé, les préparations se composaient d’extraits de racines, de feuilles et de boutons de fleurs, mais ne faisaient pas l’objet de standardisation ni de caractérisation commerciale. Grâce à la pharmacologie moderne, on a pu identifier le principal ingrédient psychoactif du cannabis comme étant le delta 9-transtétrahydrocannabinol. On a identifié les récepteurs spécifiques des cannabinoïdes dans le système nerveux central et périphérique, dans les cellules immunitaires, dans les tissus endothéliaux ainsi que dans d’autres organes viscéraux2. Des études expérimentales sur les animaux ont confirmé que plusieurs des effets du cannabis sur les humains ont de solides bases neurophysiologiques, particulièrement en ce qui a trait au contrôle de la douleur3. Le système cannabinoïde est donc une cible importante dans la conception de médicaments4.

Histoire de la politique sur l’usage du cannabis à des fins médicales au Canada

En 1999, la Cour d’appel de l’Ontario a jugé qu’il était inconstitutionnel d’appliquer la règle de droit en ce qui a trait au cannabis5. Depuis 2001, le Règlement sur l’accès à la marihuana à des fins médicales (RAMM) a rendu légale la possession de cannabis pour les patients autorisés au Canada. Depuis juillet 2005, la demande simplifiée en vertu du RAMM exige que le médecin signe un formulaire confirmant le diagnostic, les symptômes, le fait que des traitements antérieurs ont été essayés ou envisagés, et le fait que l’usage du cannabis a été discuté et qu’il ne s’agit pas d’un médicament approuvé6.

Il y a deux catégories principales de demandeurs reconnus par le RAMM: ceux qui nécessitent l’approbation d’un médecin de famille et ceux qui nécessitent l’endossement d’un médecin de famille et de spécialistes. Pour la deuxième catégorie, les médecins de famille doivent discuter du cas avec un spécialiste. On doit indiquer le nom du spécialiste et la date de consultation, mais le spécialiste n’est pas tenu de signer. La modification de ce processus semble avoir augmenté le nombre de demandes. En septembre 2006, 1 492 personnes avaient l’autorisation de posséder de la marijuana à des fins médicales et 917 médecins avaient approuvé les demandes en vertu de ce programme7.

Le cannabis, cultivé par Prairie Plant Systems Inc.avec l’autorisation de Santé Canada, est distribué aux patients autorisés au coût de 5$ le gramme. Les plants sont cultivés dans des conditions contrôlées, sont exempts de contaminants et sont traités par radiation afin de détruire les micro-organismes pathogènes. Le tout est livré sous forme d’herbes broyées en parti­cules de 10 mm, et la teneur en humidité est de 15%. La concentration en delta 9-transtétrahydrocannabinol de ce cannabis est standardisée à 12% ± 2,0% 8.

Les médecins de famille et le cannabis

Que devraient savoir les médecins de famille à propos du RAMM? Premièrement, Il existe un moyen légal par lequel les patients peuvent obtenir du cannabis de qualité contrôlée à des fins médicales. Deuxièmement, les médecins ne «prescrivent» pas du cannabis en vertu de cette approche, mais endossent plutôt les patients dans leur demande d’autorisation de posséder cette drogue. Ce processus diminue les risques de poursuites judici­aires pour les patients qui utilisent le cannabis à des fins thérapeutiques. Troisièmement, l’usage du cannabis à des fins médicales peut être documenté et surveillé dans le contexte des soins habituels.

Les cannabinoïdes prescrits offrent une alternative au cannabis sous forme d’herbes et devraient être envisagés dans tous les cas où l’on discute d’usage du cannabis. Les cannabinoïdes inhalés ont les effets pharma­cocinétiques susceptibles de contourner le premier passage du métabolisme hépatique, d’agir plus rapidement et d’être faciles à titrer. Au nombre des risques figurent l’irritation des voies aériennes supérieures, les effets cognitifs de l’activité cannabinoïde centrale et la stimulation des mécanismes de récompense.

Considérations

Les partisans de la marijuana à des fins médicales sont souvent engagés dans des actions visant à faire changer la politique. Pour chaque activiste ouvertement en faveur de la marijuana, il existe plusieurs personnes souffrant en silence qui se sont tournées vers le cannabis puisque les autres traitements avaient échoué. Ces patients ont peut-être peur de discuter de cannabis avec leur médecin et ne savent peut-être pas qu’il existe d’autres options légales et sécuritaires. Les médecins formuleront leur propre position morale et scientifique en se basant sur les données factuelles disponibles. Le cannabis n’a pas été officiellement évalué dans le contexte d’études cliniques, mais des recherches sur l’efficacité et l’innocuité suivent présentement leur cours. Il faudrait concevoir et effectuer d’autres études plus approfondies. Sans de telles études, il est prématuré de considérer la prescription de cannabis. Par ailleurs, si on se fonde sur ce qu’on connaît d’une drogue qui existe depuis des milliers d’années, sur les données concernant la sécurité qu’ont fournies 2 générations d’usagers récréatifs et sur les mécanismes d’action des cannabinoïdes, il est raisonnable pour les médecins de famille de se familiariser avec le cannabis. Il vaut la peine de reconsidérer sa réputation indigne de stupéfiant sans valeur médicale connue.

Dr Ware est professeur adjoint en anesthésie et en médecine familiale à l’Université McGill à Montréal, au Québec, directeur médical adjoint à la Clinique de la douleur du CHUM et médecin praticien spécialiste de la douleur. Dr Ware reçoit une aide salariale provenant du Fonds de la recherche en santé Québec et il est récipiendaire de subventions des Instituts de recherche en santé du Canada.

Correspondance à: Dr Mark A. Ware, E19.145, Hôpital Général de Montréal, 1650, avenue Cedar, Montréal, QC, H3G 1A4; téléphone: 514 934-8222; télécopieur 514 934-8096; courriel mark.ware@muhc.mcgill.ca

Références

1. Mechoulam R. The pharmacohistory of Cannabis sativa. Dans : Mechoulam R, rédacteur. Cannabinoids as therapeutic agents. Boca Raton, Fla: CRC Press; 1986. p. 1-19.

2. Pertwee RG, Ross RA. Cannabinoid receptors and their ligands. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2002; 66 (2-3) : 101-21.

3. Meng ID, Manning BH, Martin WJ, Fields HL. An analgesia circuit activated by cannabinoids. Nature 1998;395 : 381-3.

4. Bernadette H. Cannabinoid therapeutics: high hopes for the future. Drug Discov Today 2005;10 (7) : 459-62.

5. Cour d’appel de l’Ontario. R. v Parker. Toronto, Ont: Cour d’appel de l’Ontario; 2000. Accessible à: www.ontariocourts.on.ca/decisions/OntarioCourtsSearch_VOpenFile.cfm? serverFilePath=d%3A%5Cusers%5Contario%20courts%5C www%5Cdecisions%5C2000%5Cjuly%5Cparker%2Ehtm. Accédé le 1er février 2006.

6. Marijuana Medical Access Regulations. (2001). Gazette du Canada, Partie II (référence 4 juillet 2001-SOR 2001-227). Accessible à: http://www.hc-sc.gc.ca/ dhp-mps/alt_formats/ hecs-sesc/pdf/marijuana/ marijuana-reg_e.pdf). Accédé le 1er octobre 2005.

7. Santé Canada. Marijuana for Medical Purposes. Statistiques (1er septembre 2006). Ottawa, Ont: Santé Canada; 2005. Accessible à : www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marijuana/stat/2006/sept_e.html. Accédé le 28 octobre 2006.

8. Santé Canada. Health Canada’s marijuana supply. Ottawa, Ont: Santé Canada ; 2005. Accessible à : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marijuana/ supply-approvis/index_e.html. Accédé le 1er octobre 2005.

Meldon Kahan, MD, CCFP, FCFP
Anita Srivastava, MD, CCFP, MSC

En vertu du Règlement sur l’accès à la marihuana à des fins médicales, Santé Canada autorise les médecins à prescrire du cannabis séché, une substance non éprouvée et potentiellement dangereuse, sous l’apparence d’un traitement médical. Le programme est sensé aider les patients qui souffrent de maladies graves telles que le VIH et le cancer, mais l’arthrite sévère fait aussi partie des indications. Les sondages confirment que la douleur chronique et l’arthrite sont les maux que l’on traite le plus souvent avec du cannabis1. Par ailleurs, en tant qu’analgésiques, les produits pharmaceutiques dérivés du cannabis sont moins efficaces et moins bien tolérés que les opioïdes2. Les utilisateurs du cannabis prétendent que cette substance procure des bénéfices thérapeutiques, mais ils rapportent aussi des effets psychoactifs plaisants qui sont facilement confondus avec l’analgésie directe.

Options plus sécuritaires

Le principal ingrédient actif de la marijuana est le delta 9-transtétrahydrocannabinol (THC), mais il existe du THC par voie orale et des vaporisateurs buccaux de THC et de cannabinoïdes qui sont beaucoup plus sécuritaires que le fait de fumer du cannabis séché. La fumée du cannabis contient plusieurs des ingrédients cancérigènes contenus dans le tabac et des études cas-témoin démontrent que les fumeurs de cannabis ont plus de risque d’avoir le cancer de la prostate, le cancer cervico-facial3 et des bronchites4. Même si on utilise le cannabis vaporisé ou inhalé plutôt que de le fumer, l’absorption rapide de fortes doses de THC augmente le risque de déficience psychomotrice et de dépendance.

Risques associés à l’usage

Même si la consommation occasionnelle de cannabis ne semble pas causer de torts évidents, il reste que l’usage régulier de cette substance peut être dangereux. L’usage du cannabis est un facteur de risque majeur de psychose et de schizophrénie5, il aggrave les symptômes psycho­tiques6 et peut avoir des effets cognitifs à long terme7. Les adolescents qui fument du cannabis ont plus de chance de consommer d’autres drogues, de ne pas réussir leurs études, de commettre des actes criminels et d’avoir des pensées suicidaires8. Le cannabis affaiblit les capacités de conduire et constitue aussi un facteur de risque d’accident impliquant un véhicule motorisé9. L’exposition au cannabis dans l’utérus est associée au trouble du déficit de l’attention, aux troubles de comportement et aux faibles rendements scolaires chez l’enfant10. Santé Canada stipule que la quantité quotidienne moyenne approuvée pour 90% des patients est de 5 g ou moins par jour (5 à 10 joints)11. En se basant sur les calculs de Santé Canada, 5 joints d’une concentration de 12,5% de THC équivalent environ à 400 mg de THC, soit 20 fois la dose par voie orale quotidienne maximale de THC. Une simple dose orale de 5 mg permet d’atteindre un pic plasmatique du niveau de THC de 5 à 10 ng/ml dans une période de 2 à 4 heures, tandis qu’un seul joint équivaut à 200 à 300 ng/ml dans une période de 6 à 9 minutes. Ce niveau de pic élevé augmente considérablement les risques d’effets indésirables chez le patient, comme la dépendance et la défaillance psychomotrice. Même à des doses thérapeutiques, des symptômes d’intoxication ont affecté 40% des sujets lors d’études sur les vaporisateurs buccaux de THC et de cannabidiol, et de 8% à 24% des sujets lors d’études sur le THC par voie orale.

Complications juridiques

Les médecins sont relativement à l’abri de sanctions juridiques dans les cas de réactions indésirables à un médicament, pour autant qu’ils ont pris les précautions nécessaires. Par ailleurs, les médecins ne sont pas protégés de cette façon lorsqu’ils prescrivent une drogue non approuvée telle que la marijuana. La renonciation de l’Association canadienne de protection médicale libère expressément de toute obligation les médecins lors d’événements fâcheux reliés à la prescription de cannabis, mais elle ne protège pas les médecins contre les poursuites intentées par une tierce partie victime.

La société paie

Dans une perspective de santé publique, le programme de Santé Canada est fondamentalement injuste et dommageable. Le programme accorde indûment des ressources à une substance non éprouvée, d’une efficacité incertaine et qui invite à la dépendance, contribuant ainsi à la perception du public que le cannabis est un produit à usage récréatif sans danger ayant des effets thérapeutiques bénéfiques.

En 2004, 47% des jeunes de 18 à 19 ans au Canada ont dit avoir fumé du cannabis durant la dernière année et 5% des Canadiens disent avoir eu au moins 1 préoccupation reliée au cannabis. En 2000, en Ontario, 6 000 patients ont été traités pour leur dépendance au cannabis, ce qui, vraisemblablement, ne représente qu’une petite partie de ceux qui ont besoin d’aide.

Si les législateurs souhaitent décriminaliser la possession de cannabis, qu’ils le fassent, mais sans déguiser cela en thérapie médicale. Fumer de la marijuana à des fins thérapeutiques n’est ni nécessaire, ni sécuritaire, surtout selon les doses permises par Santé Canada. De plus, cette autorisation fait oublier aux médecins et au public les problèmes généralement répandus causés par la consommation de cannabis et la dépendance à cette substance.

Dr Meldon Kahan est directeur médical au Service médical de la toxicomanie du St Joseph’s Health Centre à Toronto, en Ontario, et directeur de la Clinique d’alcoolisme du Centre for Addiction and Mental Health. Dre Srivastava est médecin de famille membre du personnel au St Joseph’s Health Centre et directrice de la Clinique des opioïdes au Centre for Addiction and Mental Health.

Correspondance à: Dr Meldon Kahan, Department of Family Medicine, St Joseph’s Health Centre, 30, The Queensway, Toronto, ON M6R 1B5; téléphone 416 530-6162; télécopieur 416 530-6160; courriel kahanm@stjoe.on.ca

Références

1. Swift W, Gates P, Dillon P. Survey of Australians using cannabis for medical purposes. Harm Reduct J 2005;2:18.

2. Campbell FA, Tramer MR, Carroll D, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ. Are cannabinoids an effective and safe treatment option in the management of pain? A qualitative systematic review. BMJ 2001;323(7303):13-6.

3. Hashibe M, Straif K, Tashkin DP, Morgenstern H, Greenland S, Zhang ZF. Epidemiologic review of marijuana use and cancer risk. Alcohol 2005;35(3):265-75.

4. Tashkin DR, Baldwin GC, Sarafian T, Dubinett S, Roth MD. Respiratory and immunologic consequences of marijuana smoking. J Clin Pharmacol 2002;42(11 Suppl):71S-81S.

5. Green AI, Tohen MF, Hamer RM, Strakowski SM, Lieberman JA, Glick I, et al. First episode schizophrenia-related psychosis and substance use disorders: acute response to olanzapine and haloperidol. Schizophr Res 2004;66(2-3):125-35.

6. Caspari D. Cannabis and schizophrenia: results of a follow-up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999;249(1):45-9.

7. Dafters RI, Hoshi R, Talbot AC. Contribution of cannabis and MDMA (“ecstasy”) to cognitive changes in long-term polydrug users. Psychopharmacology (Berl) 2004;173(3-4):405-10.

8. Fergusson DM, Horwood LJ, Swain-Campbell N. Cannabis use and psychosocial adjustment in adolescence and young adulthood. Addiction 2002;97(9):1123-35.

9. Ramaekers JG, Berghaus G, van Laar M, Drummer OH. Dose related risk of motor vehicle crashes after cannabis use. Drug Alcohol Depend 2004;73(2):109-19.

10. Goldschmidt L, Richardson GA, Cornelius MD, Day NL. Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10. Neurotoxicol Teratol 2004;26(4):521-32.

11. Santé Canada. Medical marijuana access regulations—daily amount fact sheet (dosing). Ottawa, Ont: Santé Canada; 2005. Accessible à: www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marijuana/how-comment/medpract/ help-aide/daily-quotidienne_e.html. Accédé le 14 novembre 2006.