Éditoriaux

Maladie de Parkinson

Concepts et traitements en évolution

Tilak Mendis, MD, FRCPC, FACP

Depuis l’identification de cette maladie par James Parkinson en 1817, le traitement de la maladie de Parkinson (MP) a insisté sur la réduction des symptômes moteurs, qu’on a éventuellement pu attribuer à un manque de dopamine dans des zones précises du cerveau. Ce n’est qu’au milieu des années 1960 que le remplacement de la dopamine est devenu une réalité pratique avec l’avènement de la lévodopa.

Quelques syndromes parkinsoniens étroitement reliés ont été identifiés; tous les problèmes qui ressemblaient initialement à la MP ne sont pas nécessairement confirmés comme étant cette maladie lors de l’autopsie. Dans le présent numéro, Frank et ses collègues (page 862) passent en revue les critères qui aident à rehausser l’exactitude du diagnostic. Ils examinent aussi d’autres troubles qui peuvent être mépris pour la MP. Il est important de distinguer la MP des syndromes parkinsoniens, puisqu’on peut ainsi mieux prévoir la réponse aux médicaments à notre disposition. En effet, une mauvaise réponse à la lévodopa soulève la possibilité d’un mauvais diagnostic.

Les patients et leur famille cherchent aussi à savoir à quoi ils peuvent raisonnablement s’attendre au cours des années suivant un diagnostic de MP. Le pronostic pour la MP diffère souvent de celui des syndromes parkinsoniens. Il est aussi nécessaire de cerner les patients qui ont la maladie avec corps de Lewy diffus, qui peut-être concomitante avec la MP et nécessiter un traitement au moyen d’un inhibiteur de la cholinestérase. Ces produits sont actuellement acceptés comme la norme de soins pour la maladie avec corps de Lewy diffus, quoiqu’un plus grand nombre d’études cliniques contrôlées soient nécessaires.

Aussi dans ce numéro, Dr Gordon Hardacre (page 850) décrit le cheminement suivi par nos patients pour en arriver à un certain degré d’acceptation lorsqu’ils sont confrontés à un diagnostic de maladie neurologique progressive. Même s’il est impossible aujourd’hui de guérir cette maladie, Dr Hardacre atteste que les symptômes de la MP peuvent souvent être améliorés et que le traitement peut rehausser la qualité de vie du patient.

Évolution dans la pensée

Notre façon de penser à propos de la MP évolue. Reconnue de plus en plus comme étant bien davantage qu’un trouble moteur, la MP pourrait aussi être associée à des troubles cognitifs et psychiatriques. Des changements pourraient se produire non seulement dans le système dopaminergique, mais aussi dans le système cholinergique (menant à la démence), dans le système sérotonergique (résultant en une dépression) et dans le système noradrénergique (contribuant peut-être aux changements dans la concentration). À l’heure actuelle, on pense que la démence se produit chez 30% des patients atteints de la MP.

Parmi les autres complications figurent les problèmes de l’intestin et de la vessie, la dysfonction sexuelle et la mauvaise régulation autonome se traduisant par une hypotension orthostatique. La reconnaissance de ces problèmes fréquents chez les patients atteints de la MP constitue une partie importante de la prise en charge et les médecins de première ligne seront appelés à transiger avec eux. Les patients traités avec des médicaments dopaminergiques peuvent aussi développer de véritables psychoses. Les hallucinations sont la raison la plus courante de placer des patients atteints de la MP en centre d’accueil. La reconnaissance et le traitement sans délai de ces symptômes sont importants et peuvent améliorer la qualité de vie de ces patients souffrant d’incapacité sérieuse.

Traitements novateurs

Des traitements novateurs augmentent nos capacités d’améliorer les symptômes et de réduire les complications de la MP. La plupart des médicaments actuellement sur le marché agissent sur le système dopaminergique, soit comme précurseurs de la dopamine, tout comme le fait la lévodopa, ou comme agoniste du récepteur de la dopamine. Des médicaments plus récents agissant comme inhibiteurs du recaptage de la dopamine sont en développement. Les agents qui ne ciblent pas directement le système dopaminergique font aussi probablement partie de notre panoplie - des médicaments modulateurs des récepteurs de l’adénosine, par exemple. De tels agents aideront éventuellement à traiter des symptômes précis, comme les fluctuations de la fonction motrice.

On reconnaît de plus en plus les fluctuations non motrices comme étant d’importantes complications d’une MP de longue date. De telles fluctuations pourraient expliquer les changements d’humeur et d’autres symptômes non spécifiques qui se produisent durant les périodes «mortes», lorsque l’effet des médicaments diminue. Lorsqu’il s’agit de traiter les symptômes durant les périodes d’activité, comme les attaques de panique ou la dysphorie, il pourrait être prudent de commencer par des thérapies qui réduisent les fluctuations, plutôt que de recourir à des médicaments agissant sur l’humeur, comme les antidépresseurs.

On utilise de plus en plus les interventions chirurgicales, comme la stimulation profonde du cerveau, pour traiter les patients ayant une MP en stade avancé, chez qui les pharmacothérapies ne sont plus efficaces. La recherche sur les cellules souches soulève la possibilité d’une solution plus permanente aux problèmes de la MP. Ces options augmentent les attentes des patients et de leurs familles, mais il importe de se rendre compte de leurs limites. La stimulation cérébrale profonde n’est efficace que chez les patients qui ont fait preuve d’une certaine réponse à la thérapie dopaminergique et ne permettra pas de changer la condition de tous les patients parkinsoniens, ce qui démontre l’importance de distinguer la MP des syndromes parkinsoniens.

La médecine de régénération ou de réparation devient pertinente à la MP, à mesure que progresse la recherche sur les cellules souches. Elle offre la possibilité d’introduire des cellules productrices de dopamine dans le cerveau qui pourraient servir à remplacer celles perdues en raison de la neurodégénération. Il reste encore de nombreux obstacles techniques avant que ce soit effectivement une réalité pratique. On élabore également des agents neuroprotecteurs pour ralentir le rythme du déclin lorsque le processus de neurodégénération est à l’œuvre. Quelques agents neuroprotecteurs possibles sont évalués dans des études cliniques.

Défis

La recherche progresse à un rythme sans précédent et des approches novatrices sont élaborées. Ces approches expérimentales reçoivent une haute visibilité, mais il reste encore des obstacles techniques à surmonter. En tant que cliniciens, nous sommes souvent confrontés à des patients avec de faux espoirs d’un traitement prochain qui les guérira. Bon nombre des interventions à l’étude insistent sur le remplacement de la dopamine, sous une forme ou une autre. Par contre, la maladie de Parkinson apporte avec elle des problèmes non moteurs comme la démence et des complications psychiatriques qui ne répondent pas à une approche unique. Les médecins de famille autant que les spécialistes dans ce domaine doivent être sensibilisés aux complexités de ce trouble, être capables d’identifier les complications de la MP et d’instaurer d’autres traitements au besoin.

En dépit des nombreux défis que présente le traitement de la MP, nous avons des raisons d’être optimistes pour l’avenir. Les médecins de première ligne auront un rôle plus grand à exercer au sein des équipes multidisciplinaires requises pour traiter les patients souffrant de la MP et des syndromes parkinsoniens.

Dr Mendis est directeur de la Clinique de la maladie de Parkinson et des troubles neurodégénératifs à Ottawa, en Ontario, et neurologue aux cliniques des troubles du mouvement à L’Hôpital d’Ottawa et à l’Hôpital général de Kingston.

Correspondance à: Dr Tilak Mendis, 226-1929 Russell Rd, Ottawa, ON K1G 4G3; téléphone 613 562-4235; télécopieur 613 737-9666; courriel tmendis@scohs.on.ca.

Les opinions exprimées dans les éditoriaux sont celles des auteurs. Leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.