Éditoriaux

Les motifs de notre opposition à NAOMI

Le maintien à l’héroïne au Canada

Meldon Kahan, MD, CCFP, FCFP, FRCPC Anita Srivastava, MD, CCFP, MSC Kay Shen, MD, CCFP

Le traitement de maintien à l’héroïne, qui suscite tant la controverse, est à l’intention des héroïnomanes qui n’ont pas eu de succès avec le traitement à la méthadone. Une étude de cohortes menée en Suisse1 et un essai contrôlé effectué aux Pays-bas2 ont démontré que les programmes de prescription d’héroïne injectée amélioraient la santé des gens et donnaient de bons résultats sociaux. Le projet NAOMI, acronyme pour North American Opiate Medication Initiative, tentera de répéter cette expérience au Canada.

À l’instar de l’Étude néerlandaise2, NAOMI recrutera 470 héroïnomanes venant de Vancouver, (Colombie-Britannique), de Montréal, (Québec) et de Toronto (Ontario). Le groupe contrôlé recevra de la méthadone tandis que le groupe de l’intervention recevra une prescription d’héroïne injectée sous surveillance, 2 à 3 fois par jour durant 1 an. Puis, on diminuera les doses d’héroïne et on offrira graduellement des traitements standards. Ensuite, on fera le suivi des deux groupes durant un an de plus.

Les chercheurs qui préconisent le projet NAOMI ont fait valoir que la dépendance à l’héroïne est associée à des taux de morbidité et de mortalité élevés, et à des coûts sociaux et de santé exorbitants. Seulement 15 à 20% des 60 000 à 90 000 dépendants aux opiacés (estimation) au Canada sont présentement en traitement3 et avec la méthadone, le taux de conformité au traitement est de seulement 60 %. Pour ceux chez qui le traitement à la méthadone a échoué, le maintien à l’héroïne est préférable aux activités criminelles auxquelles on doit s’adonner pour se procurer de l’héroïne dans la rue.

La dépendance à l’héroïne non traitée est un problème de santé publique sérieux. Nous croyons quand même que NAOMI, dans sa conception actuelle, ne réussit pas toujours sur le plan scientifique et du point de vue de la santé publique, et pourrait détourner les ressources et l’attention de traitements plus rentables.

Nous nous opposons de 5 façons à NAOMI. La première objection se situe dans le coût et les effets sur la vie des patients en traitement. On estime que le maintien à l’héroïne coûte annuellement 22 000 $ par patient, comparativement à 5000 $ ou 6000 $ pour un traitement à la méthadone dans la communauté. Le traitement à l’héroïne requiert des chambres à injection spécialement construites. De plus, des infirmières et des gardes de sécurité doivent être sur place en tout temps. L’héroïne pharmaceutique doit être importée d’Europe et transportée par un garde armé. Puisque les effets de l’héroïne ne se manifestent que durant 4 à 6 heures, les patients doivent se rendre au site d’injection de 2 à 3 fois par jour, ce qui les empêche de s’adonner à des activités constructives. Le maintien à l’héroïne sera probablement limité aux centres de traitement spécialisés dans les plus grandes villes du Canada, forçant ainsi les patients à rester dans des endroits spécifiques.

Nous nous inquiétons aussi de la sécurité des patients. Les sujets se verront injecter une dose d’héroïne plus grande que celle qu’ils prenaient dans la rue, en plus de la méthadone (qui est elle-même un opiacé à haut risque de surdose). Selon une étude, presque la moitié des patients ont connu une dépression respiratoire, une baisse importante de la saturation en oxygène et une activité électroencéphalographique à son paroxysme après avoir reçu leur dose de maintien à l’héroïne habituelle5-7. Les études antérieures n’ont pas démontré beaucoup d’incidents de mortalité ou d’hospitalisation dû aux surdoses, cependant, ces études étaient limitées et à court terme. NAOMI comporte des protocoles pour traiter les patients en surdose sur place, mais il est aussi important de détecter, de surveiller et de prévenir l’hypoxie à l’extérieur du site, car elle risque d’engendrer des conséquences neurologiques négatives à long terme. Les autopsies prouvent que les consommateurs d’héroïne manifestent des dommages cérébraux d’origine ischémique et hypoxique8. De plus, les tests neuropsychologiques démontrent, chez ces toxicomanes, des signes de déficience intellectuelle9. Il faut exercer la même vigilance lorsqu’on administre de l’héroïne combinée à de la méthadone à un patient que lorsqu’on administre tout autre nouveau médicament puissant.

Nous sommes aussi inquiets du fait que NAOMI ne peut être justifié du point de vue de la santé publique. Même s’il est très coûteux et potentiellement dangereux, le traitement de maintien à l’héroïne peut être justifié par le fait qu’un grand nombre de dépendants aux opiacés ont échoué au traitement à la méthadone et que, leur seul espoir était celui du maintien à l’héroïne. Pourtant, malgré ses critères d’admissibilité extrêmement souples, NAOMI n’a recruté que 85 participants l’année dernière10. Le centre à Toronto a fermé ses portes puisqu’il était difficile de recruter de nouveaux sujets durant la phase expérimentale.

Les chercheurs semblent avoir grandement surestimé la taille de la population à étudier et les besoins en matière de santé publique pour cette étude. Selon les données scientifiques, c’est l’accès au traitement, et non la résistance au traitement, qui constitue le principal obstacle à une thérapie à la méthadone. Plusieurs, et même la plupart, des consommateurs d’opiacés illicites au Canada s’injectent des opiacés prescrits11 et ne seraient pas admissibles au traitement de maintien à l’héroïne. Certaines provinces ont un nombre très limité de fournisseurs de méthadone et plusieurs villes ne comptent même pas de médecins qui prescrivent de la méthadone. La buprénorphine, un substitut efficace à la méthadone, n’est même pas disponible au Canada. En France, où la buprénorphine est disponible depuis 10 ans, 50 % des héroïnomanes sont en traitement12.

Quatrièmement, NAOMI est conçu à l’image de l’étude néerlandaise2. Les héroïnomanes étaient admissibles à l’étude néerlandaise s’ils avaient continué à consommer de l’héroïne tout en utilisant 60 mg de méthadone durant plusieurs semaines13. Cette dose se situe juste dans la marge thérapeutique des 50 à 120 mg, et plusieurs patients prennent des mois de consultation et de titrage de la dose avant de cesser leur consommation de drogue. L’initiative pourrait finir par viser les patients qui ont reçu un traitement à la méthadone inadéquat, plutôt que ceux qui sont vraiment résistants au traitement.

Plusieurs stratégies efficaces ont été développées pour améliorer le respect du traitement dans les programmes à la méthadone, notamment des interventions comportementales avec les décrocheurs14, des dosages optimaux à la méthadone15-17, des prescriptions de consultations et de services sociaux18, des politiques cliniques flexibles19 et de la buprénorphine ou d’autres opiacés oraux (comme la morphine et l’hydromorphone) pour les patients qui ne tolèrent pas la méthadone. Le maintien à l’héroïne est le traitement le moins rent­able, le plus dangereux et le moins pratique de toutes les approches prises pour améliorer le respect du traitement. De plus, de récentes analyses démontrent que le taux de respect des programmes à la méthadone est de plus de 60 % 20 et que les décrocheurs reviennent souvent au traitement à la méthadone17,21.

Finalement, NAOMI, dans sa conception actuelle, n’est qu’une mise à l’épreuve médiocre de sa première hypothèse. Le groupe d’intervention de l’étude néerlandaise2 recevait une dose quotidienne moyenne d’opiacés très élevée (soit 65 mg de méthadone et 500 mg d’héroïne par intraveineuse) pendant que le groupe contrôlé continuait de recevoir une dose sous-optimale de méthadone (75 mg). Cette conception biaisée affaiblit sérieusement la validité de l’étude ainsi que les différentes analyses secondaires qui en découlent4,22. Les standards de soins pour les programmes à la méthadone en Ontario sont d’augmenter les doses pour que le patient arrête graduellement de consommer de l’héroine23. La dose quotidienne moyenne pour le programme à la méthadone au Centre de toxicomanie et de santé mentale est de 92 mg24. Les patients qui continuent de consommer de l’héroïne utilisent habituellement des doses au-dessus de 100 mg. Pour éviter cette ambiguïté, NAOMI devrait utiliser des protocoles explicites de dosage de méthadone fondés sur des données probantes. Le groupe traité à la méthadone seulement devrait avoir sa propre équipe de médecins ayant de l’expérience dans les traitements à la méthadone ainsi que des thérapeutes qui s’engagent à aider les patients à atteindre l’abstinence.

Puisque NAOMI a obtenu une subvention de 8 millions de dollars provenant des Instituts de recherche en santé du Canada, il s’agit alors d’une des études contrôlées les plus coûteuses jamais effectuées au Canada. En revanche, l’Australian National Evaluation of Pharmacotherapies for Opioid Dependence, mise sur pied grâce à 7 millions de dollars, a effectué 13 études cliniques comptant plus de 1 400 sujets pour plusieurs études contrôlées randomisées sur la thérapie pour les dépendants aux opiacés25. Déjà, NAOMI a attiré une vive attention des médias et reçu des appels pour des programmes permanents de maintien à l’héroïne. Nous avons demandé aux chercheurs, aux organismes de financement et aux comités d’éthiques de NAOMI de revoir le protocole de l’étude à la lumière de nos préoccupations scientifiques et de sécurité qui n’étaient pas tout à fait connues quand NAOMI a subi l’examen scientifique et éthique, en 1999. Nous craignons que les limites de NAOMI soient ignorées et que l’implantation des programmes de maintien à l’héroïne fausse les initiatives de traitement fondées sur des données scientifiques.

Le Canada est l’un des seuls pays au monde où la plupart des dépendants aux opiacés reçoivent des traitements par un médecin de famille communautaire. Pourtant, on offre aux médecins une formation limitée et beaucoup de médecins de famille travaillent dans l’isolément et avec peu de soutien. Entre-temps, l’utilisation d’opiacés sous ordonnance, l’abus et la dépendance augmentent au Canada. Nous prions les cliniciens, les chercheurs et les décideurs de garder le traitement de maintien à l’héroïne en perspective et de mettre l’accent sur les priorités plus urgentes: une plus grande accessibilité aux traitements à la méthadone et à la buprénorphine dans toutes les régions du Canada, une formation complète pour les médecins, l’accès à des thérapeutes et aux services sociaux essentiels, des incitatifs appropriés pour les médecins qui travaillent avec des toxicomanes et une plus grande intégration des traitements pour les toxicomanies dans notre système de santé.

Le Dr Kahan est directeur médical de la médecine de la toxicomanie au St Joseph’s Health Centre; les Drs Kahan, Srivastava et Shen sont consultants en médecine de la toxicomanie au Centre de toxicomanie et de santé mentale affilié à l’University of Toronto, en Ontario.

Correspondance à: Dre Anita Srivastava, Centre de toxicomanie et de santé mentale, 33, rue Russell, Toronto, (On) M5S 2S1; téléphone 416 535-8501, poste 6509, courriel: anita_srivastava@camh.net.

Les opinions exprimées dans les éditoriaux sont celles des auteurs. Leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.

Références

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4. Blanken P, Hendriks VM, Koeter MW, van Ree JM, van den Brink W. Matching of treatment-resistant heroin-dependent patients to medical prescription of heroin or oral methadone treatment: results from two randomized controlled trials. Addiction 2005;100(1):89-95.

5. Stoermer R, Drewe J, Dursteler-MacFarland KM, Hock C, Mueller-Spahn F, Ladewig D, et al. Safety of injectable opioid maintenance treatment for heroin dependence. Biol Psychiatry 2003;54(8):854-61.

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